El cribado de pulmón se somete a un duro examen

El cribado con TC de baja dosis reduce la mortalidad por pulmón, según confirman los últimos estudios.

Raquel Serrano/Sonia Moreno | Madrid | 09/09/2013 00:00

El cribado del cáncer de pulmón quedaría fuera de la cartera básica común de servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS), a diferencia de los de mama, colon y cuello uterino. La respuesta de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ) ha sido firme. Su presidenta, Pilar de Lucas, insiste en que "ha llegado el momento de realizar un estudio de evaluación de cribado" en esta enfermedad. Separ está comprometida con la sostenibilidad y el uso eficiente de los recursos que, evidentemente, pasa por identificar prioridades y, teniendo en cuenta que el de pulmón es el primer cáncer en mortalidad, esto es prioritario porque se trata de conseguir supervivencia". De Lucas anima además a no dejar de lado aspectos relacionados con la prevención y tratamiento del tabaquismo.
La petición de la Separ coincide con la publicación esta semana de dos estudios en The New England sobre el cribado. Uno de ellos aporta nuevos datos del Estudio Nacional de Cribado de Pulmón (NLST). El trabajo, promovido por el Instituto Nacional del Cáncer estadounidense, ya demostró en agosto de 2011, de nuevo en The New England, una reducción de la mortalidad del 20 por ciento en los sujetos estudiados con TC de baja dosis respecto al grupo control estudiado con radiografía convencional. Se realizaron pruebas anuales durante tres años, con 7,4 años de seguimiento posterior y, aunque se detectó un ligero aumento en la segunda y tercera ronda de los estadios IA y IB, en la tercera ronda hubo un descenso en los estadios III y IV. Para Javier Zulueta, director del Departamento de Neumología de la Clínica Universidad de Navarra (CUN), esa cifra del 20 por ciento sería mayor si no se hubiese interrumpido el estudio por razones éticas: "Nuestros estudios y otros publicados sugieren que los cribados con TC en gente de riesgo y de forma continuada pueden reducir más del 50 por ciento la mortalidad".
A quién
Hay otros trabajos, pero el NSLT es la referencia obligada entre los especialistas que promueven la implantación del cribado. De hecho, las guías de screening de las instituciones estadounidenses se basan en esos criterios de inclusión: sujetos de entre 55 y 69 años, fumadores de al menos 30 paquetes-años (número de paquetes fumados al día multiplicado por el número de años que se ha fumado) o exfumadores de no hace más de quince años.
Zulueta no está de acuerdo con utilizar estos criterios: "Sirven para realizar un estudio, pero no para establecer un cribado. Está claro que hay que buscar una población de mayor riesgo; por eso nosotros investigamos en factores de riesgo asociados, como la presencia de enfisema y EPOC". Sin tener aún claramente definida la población diana del screening, Zulueta sí considera que "una persona mayor de 50 años que fume o haya fumado se beneficiaría de un programa de cribado con TC anual". Otra incógnita que se plantea es el número de rondas: "Desde luego, las tres que ha llevado a cabo el NLST son también una propuesta arbitraria. En algunas personas puede ser preciso una anual, y en otras, cada tres años".
El neumólogo es investigador del estudio Elcap, un trabajo multicéntrico internacional, pionero en el análisis de eficacia del cribado con TC, en el que también participa el grupo de José Cervera, del Instituto Valenciano de Oncología (IVO). Cervera, actual presidente de la Sociedad Valenciana de Radiología, argumenta ante las objeciones sobre los riesgos derivados de la radiación que el beneficio supera con creces a los riesgos, al margen de que los nuevos equipos de TC irradian menos.
Bartomeu Massuti, secretario del Grupo Español de Cáncer de Pulmón, coincide en que la evidencia en la reducción de la mortalidad está probada, no así el coste-efectividad, por lo que considera esencial su valoración, punto coincidente con las peticiones de la Separ. "Las sociedades americanas se han decantado favorablemente, pero la discusión en Europa es, básicamente, cómo se implanta y si es asumible. Los sistemas europeos de salud deberían acometer análisis con estos aspectos y no olvidar los esfuerzos en prevención primaria".
Más crítico, Alberto Ruano, profesor titular de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Santiago de Compostela, trae a colación datos del propio NLST, con el que se ha calculado el beneficio del cribado, en función del riesgo a priori de los participantes. "Se demuestra que el cribado es mucho más eficaz cuanto mayor es ese riesgo a priori". Y a mayor riesgo, menos TC se precisa. Además, apunta que el valor predictivo positivo sigue siendo muy bajo, del orden del 5 por ciento, según revelan los estudios de esta semana en el New England.
"En estas rondas de incidencia aún existe un 40 por ciento de los tumores en estadios III y IV, en sujetos cribados el año previo. Todo ello invita a no precipitarse: hay que definir cuáles son los sujetos de riesgo y cuál el descenso en el estadiaje obtenido en el cáncer de pulmón".
Incógnitas
Las preguntas que áun están en el aire no son óbice, en opinión de Zulueta, para iniciar el cribado: "En la población seleccionada para el NLST sabemos que el cribado es eficaz, así que, como mínimo, se podría empezar por ahí. También ocurrió con mama; los criterios iniciales están en continua revisión. Eso sí, su protocolo debería estar muy bien establecido para reducir al máximo potenciales daños".

Un pegadizo 'Yes, ¡we scan!' para su apoyo

La petición de la Separ se suma a las realizadas por otras sociedades científicas como el Colegio Americano de Neumólogos, la Sociedad Americana del Cáncer y las de la federación americana de pacientes de cáncer de pulmón, que abogaba por ello con un pegadizo Yes, we scan!, sin olvidar las guías propuestas por los grupos de expertos estadounidenses, conocidos internacionalmente por sus siglas Uspstf (U.S. Preventive Services Task Force) y NCCN (National Comprehensive Cancer Network). En concreto, la Uspstf otorgaba el grado 'B' de recomendación al cribado, lo que, trasladado a los seguros sanitarios estadounidenses, supone que Medicare debería asumir los costes de los sujetos candidatos a este programa de screening.

A la espera de estudios sobre coste-efectividad

Por el momento, no hay datos fehacientes que hayan demostrado el coste-efectividad del cribado con TC de cáncer de pulmón. En algunos estudios se ha apuntado que, en términos de rentabilidad, el cribado de pulmón sería incluso superior al de mama. Así lo sugerían datos presentados por Bill Black, radiólogo de la Universidad de Darmouth y uno de los autores del estudio NLST, en el último congreso americano de la especialidad. Según sus conclusiones, con todas las limitaciones que ofrecía esta extrapolación, si bien el cribado por TC fue más caro -unos 300 dólares por prueba- frente a usar radiografía o no hacer nada, generó el mayor número de años de vida ajustados por calidad (QALY, en siglas inglesas).