El enigma del cáncer de mama

Desde hace varias décadas, las tasas de cáncer de mama han aumentado más rápidamente en los países ricos que en los pobres. Los científicos empiezan a conocer más acerca de sus causas, pero aún quedan muchos interrogantes por despejar. Informe de Patrick Adams.

Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2013;91:626-627. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.020913
Hace casi 40 años, Betty Ford, a la sazón primera dama de los Estados Unidos, anunció públicamente que le habían diagnosticado un cáncer de mama y por ello se sometería a una mastectomía radical para extirpar el tumor. La valerosa decisión de la señora Ford de dar a conocer públicamente el diagnóstico rompió el silencio que rodeaba a esa enfermedad y motivó que millones de mujeres se hicieran el tamizaje. Gracias a ello, las tasas de detección aumentaron claramente en ese país. Los investigadores bautizaron el fenómeno como «la señal luminosa de Betty Ford».
Por el contrario, las tasas ascendentes de cáncer de mama que se han observado en los Estados Unidos y otros países prósperos en las tres décadas pasadas no se pueden explicar únicamente por el aumento de la concientización y el tamizaje. Aunque se ha demostrado que los genes BRCA1 y BRCA2 aumentan extraordinariamente el riesgo de que una mujer llegue a padecer el cáncer mamario en algún momento de la vida, se cree que menos de un 10% de los casos ocurren en mujeres con estas mutaciones hereditarias.
Aún queda por demostrar si existen otras formas de cáncer hereditario. La mayoría de estos tumores aparecen en mujeres que no presentan factores hereditarios de riesgo conocidos, lo que lleva a los científicos a conjeturar qué sucede.
¿Qué factores del modo de vida de las mujeres de los países desarrollados acrecientan las probabilidades de que sufran esta enfermedad por comparación con las mujeres del sureste asiático y África, donde en general la incidencia es cinco veces menor?
¿Es posible que la discrepancia se explique, al menos en parte, porque las tasas de detección del cáncer de mama son inferiores en los países pobres y que la prevalencia real sea mucho más alta de lo que indican los datos recopilados?
«No es que algunos grupos de población sean inmunes a la enfermedad por motivos genéticos», declara el doctor Tim Key, epidemiólogo y experto en cáncer de la Universidad de Oxford, «porque sabemos que cuando las personas de países pobres se mudan a países ricos, en una o dos generaciones tienen las mismas tasas del nuevo país. Hay algo en el modo de vida de las personas.»
Es claro que algo tienen que ver la obesidad y el consumo de alcohol, afirma el doctor Key. «En las mujeres obesas las concentraciones sanguíneas de estrógenos están elevadas porque los adipocitos elaboran esta hormona», que estimula el crecimiento de la mayor parte de los tumores mamarios. El alcohol también eleva las concentraciones sanguíneas de la hormona, y ese podría ser el mecanismo por el cual aumenta el riesgo de cáncer de mama. Además, varios estudios recientes han demostrado que la actividad física puede disminuir el riesgo gracias a la disminución del peso y por otros mecanismos.
Por lo que toca al modo de vida, la reproducción puede arrojar más luz sobre las variaciones mundiales del riesgo de cáncer de mama. «Las tasas son bajas en partes de África porque las mujeres empiezan a tener hijos cuando son muy jóvenes, tienen varios y los amamantan por un tiempo más prolongado», explica el doctor Key. Agrega que las tasas más bajas pueden explicarse, en parte, por cambios estructurales del tejido mamario y una disminución del número de células madre. Pero también es probable que tener hijos disminuya el riesgo porque reduce la exposición de la mujer a los estrógenos.

OMS/Anuradha Sarup

«Cuantos más ciclos menstruales tiene la mujer en su vida, mayor es el riesgo de cáncer de mama», puntualiza el doctor Philip Landrigan, pediatra y epidemiólogo del Centro Médico Mount Sinai, en Nueva York, y uno de los mayores expertos en los efectos de la exposición a los peligros del medio ambiente. «Cada vez que una mujer se embaraza, deja de tener nueve o diez ciclos menstruales. Y como sabemos que las mujeres que empiezan antes la pubertad tienen más ciclos, nos preocupa mucho que las chicas están entrando en la pubertad uno dos años antes que hace una generación.»
Una parte de la culpa, comenta el doctor Landrigan, se puede achacar a la alimentación; se ha comprobado que las chicas con sobrepeso u obesidad tienden a entrar más temprano en la pubertad.
El tratamiento de reposición hormonal y los anticonceptivos orales, ambos fuente de estrógenos, también son factores de riesgo de cáncer de mama.
Al doctor Landrigan y otros científicos les preocupan en particular las sustancias denominadas compuestos que alteran el sistema endocrino (EDC por la sigla en inglés). Estos compuestos se encuentran en muchas cosas —desodorantes, protectores solares, cosméticos, materiales de embalaje, plaguicidas y prótesis dentales— y se ha comprobado que simulan, amplifican, alteran e incluso bloquean los efectos de los estrógenos, hormonas que, entre otras cosas, regulan la secuencia y el momento del desarrollo de las mamas.
Los efectos de los EDC en la salud humana han sido motivo de controversia desde que la devastación ambiental ocasionada por el DDT se hizo patente hace 50 años y este insecticida fue prohibido en muchos países. Pero los datos epidemiológicos con respecto al efecto del DDT en el riesgo de cáncer de mama son contradictorios.
«Este es uno de los problemas en el vasto campo de identificación de carcinógenos», sostiene el doctor Kurt Straif, epidemiólogo del Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (CIIC), de la OMS, y director de la serie de monografías que se viene publicando desde hace mucho tiempo acerca de la evaluación de los riesgos carcinógenos para los seres humanos, y que representa el catálogo más completo en su tipo de todo el mundo.
«De ordinario, la prueba más sólida de que algo causa cáncer en los seres humanos proviene de los estudios epidemiológicos en que se demuestra una relación causal entre la exposición de seres humanos y la aparición de cáncer en ellos. Teniendo en cuenta el prolongado periodo de latencia de algunos cánceres, bien puede ocurrir que no haya indicios del aumento del riesgo de cáncer en los primeros 20 años que siguen a la exposición.» De hecho, esta importante limitación es común a la mayor parte de la treintena de estudios sobre el DDT y el riesgo de cáncer de mama, y ello incluye la comparación de muestras tisulares quirúrgicas de casos y testigos, los estudios prospectivos con un seguimiento inferior a los 14 años o los estudios retrospectivos que se basan en muestras de suero obtenidas de mujeres de edad madura o mayores.
En 2007, la doctora Barbara Cohn y colegas, del proyecto Estudio de la Salud y el Desarrollo Infantiles, del Instituto de Salud Pública, publicaron los resultados de un estudio en el que se analizaron muestras sanguíneas de mujeres jóvenes recogidas entre 1959 y 1967, durante la época de mayor uso del DDT en los Estados Unidos. Se comprobó que la exposición al DDT durante la niñez y el comienzo de la adolescencia se acompañaba de un aumento al quíntuple del riesgo de contraer cáncer de mama antes de los 50 años de edad.
«Esto es realmente importante», opina el doctor Landrigan, cuyas investigaciones acerca de la exposición de los niños al plomo en los Estados Unidos sentaron las bases científicas de la prohibición por el gobierno federal del uso de plomo en las pinturas en los años setenta, y su eliminación definitiva de la gasolina. «Es una investigación que marca un hito. Sabemos por los estudios de toxicología en animales que muchas sustancias químicas aumentan el riesgo de cáncer de mama en ellos. Pero esta es una de las primeras demostraciones realmente sólidas de que esto sucede en los seres humanos.»
Un cuadro de expertos de la OMS examinó varios estudios, incluido el de Cohn y colaboradores, y en el informe de 2011, DDT in indoor residual spraying: human health aspects, llegaron a la conclusión de que la exposición al DDT «no se asociaba en general con el cáncer de mama». «Hay algunos estudios positivos, pero son superados por un número abrumador de estudios negativos», se señaló.
Ninguno de los estudios se llevó a cabo en las zonas del África subsahariana y Asia donde el paludismo es endémico y el rociamiento de DDT se ha practicado ampliamente para destruir el mosquito vector.
«Hay pruebas más sólidas de que el trabajo que entraña cambios de turno que trastornan el ritmo circadiano es un factor de riesgo de contraer cáncer de mama que de sustancias químicas que ejerzan este efecto», dice el doctor Straif del CIIC.
El trabajo por cambios de turno que entraña el trastorno del ciclo circadiano y los periodos normales de sueño está clasificado actualmente como un carcinógeno 2A por el CIIC, lo cual significa que probablemente sea un factor carcinógeno para los seres humanos.
Este vínculo se vio reforzado por estudios publicados en fecha reciente que apoyan una relación causal; el especialista comenta: «Habida cuenta de la prevalencia del trabajo con cambios de turno en las sociedades modernas, podría ser este un factor de riesgo importante desde el punto de vista de la población».

OMS/Pallava Bagla

En opinión del doctor Key, de la Universidad de Oxford: «Los compuestos como el DDT podrían ser importantes, pero esto no se demostrado. Hacen falta más investigaciones. A las mujeres que quieren reducir su riesgo individual se les puede aconsejar que controlen dos cosas que definitivamente marcarán la diferencia: reducir el peso corporal y el consumo de alcohol.»
A pesar de todo, el Breast Cancer Fund y otros activistas están pidiendo que la reglamentación de las sustancias en los Estados Unidos se ciña a un criterio de precaución y aducen que no se destinan fondos suficientes a las investigaciones para hallar maneras de prevenir el cáncer de mama.
«La mayor parte de los fondos se destinan a buscar una cura», dice la doctora Janet Gray, autora principal de State of the evidence ediciones de 2008 y 2010, un informe muy completo publicado por el Breast Cancer Fund, un grupo de promoción con sede en San Francisco.
«Quiero encontrar una cura. Pero preferiría prevenir la enfermedad cuando ello sea posible», manifiesta la doctora Gray, y agrega: «Es absolutamente decisivo que empecemos a considerar los vínculos entre la exposición a sustancias químicas presentes en el ambiente y las enfermedades como una cuestión de salud pública. El objetivo sería disminuir la exposición y prevenir la aparición de enfermedades.»