Aspectos relevantes para tratar la EPOC
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una dolencia que se caracteriza por síntomas respiratorios como la disnea y se asocia al humo del tabaco y a la inhalación de partículas y gases nocivos. Las comorbilidades se encuentran entre un 20 y un 30 por ciento de los pacientes, por lo que tener en cuenta los efectos adversos de su medicación se convierte en una cuestión de vital importancia.
María José Puertas. Oviedo | 23/06/2011 00:00
La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ), en colaboración con los laboratorios Ferrer, ha dedicado un espacio de su XLIV congreso a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Se caracteriza por síntomas respiratorios crónicos, por una limitación persistente del flujo aéreo y por una respuesta inflamatoria crónica
Se trata de una enfermedad prevenible y tratable que se caracteriza por síntomas respiratorios crónicos, como la disnea, por una limitación persistente del flujo aéreo que suele ser progresiva y por una respuesta inflamatoria crónica de las vías aéreas y el pulmón. Se asocia con la inhalación del humo del tabaco y con la de partículas y gases nocivos.
Luis Puente, neumólogo del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, ha sido el encargado de moderar un acto en el que han intervenido importantes especialistas nacionales y del extranjero.
Uno de ellos, Leonardo Fabbri, neumólogo de la Universidad italiana de Módena, ha afirmado que "en la EPOC son frecuentes las comorbilidades, es decir, las afecciones concomitantes que contribuyen de forma muy negativa al pronóstico de la enfermedad, como pueden ser la insuficiencia cardiaca, la osteoporosis, la diabetes de tipo 2, la neumonía, un tromboembolismo, la acidosis metabólica y la anemia. El riesgo aumenta mucho y además, se convierte en un problema muy grave a la hora de evaluar el pronóstico".
Son frecuentes las comorbilidades, afecciones concomitantes que contribuyen de forma muy negativa al pronóstico
Por eso ha destacado la importancia de conseguir marcadores adecuados que permitan evaluar el riesgo. "Niveles altos de NT-proBNP y troponina T son buenos predictores de mortalidad temprana en pacientes hospitalizados con comorbilidades agudas, independientemente de otros indicadores. La base fisiopatológica todavía se desconoce, pero la implicación cardiaca puede ser importante en el pronóstico".
De ahí que haya recomendado realizar un examen al paciente lo más completo posible en el que participen especialistas de otras ramas, como Medicina Interna y Cardiología, con el fin de encontrar el mayor número de comorbilidades que puedan subyacer. "Entre un 20 y un 30 por ciento de los pacientes sufren comorbilidades y se les trata igual que a aquéllos que no las tienen. No debería ser así", ha señalado Fabbri.
Es recomendable realizar un examen lo más completo posible en el que participen especialistas de Medicina Interna y Cardiología
Tratamiento en EPOC
Con respecto al tratamiento, ha explicado que "hasta ahora se usaban broncodilatadores solos o en combinación con uno o dos corticoesteroides. Los LAMA han demostrado un efecto significativo con las comorbilidades, y el efecto del tiotropio no es mucho mejor a largo plazo. Ahora incluso se cuestiona la combinación de ambos".
Un fármaco agonista adrenérgico beta-2 de reciente comercialización, el indacaterol, "funciona bien, es seguro y fiable y, en comparación con el anticolinérgico tiotropio, es mejor, pues su mecanismo de acción es más rápido. Además, la mejora de la función pulmonar con indacaterol es mayor que con tiotropio, y es más eficaz que otros agonistas adrenérgicos beta 2 como el salmeterol y el formeterol, pues los pacientes tienen menos dificultad al respirar y mejora su calidad de vida. Existe una preocupación entre los cardiólogos por el aumento del infarto de miocardio, por ser un agonista beta-2, pero un estudio publicado en el British Medical Journal ha concluido que el riesgo es similar al de otros tratamientos".
Con respecto a los corticoides inhalados, se ha hablado mucho porque se han visto implicados en multitud de efectos secundarios
Según Fabbri, la clave para que no disminuya la esperanza de vida cuando el paciente con EPOC además sufre otras enfermedades concomitantes, está en el control y seguimiento continuo de éstas, "pues no se esperan novedades terapéuticas en esta área. Un uso racional de los fármacos que existen es vital".
La percepción de los síntomas por el paciente en las primeras horas del día no se correlaciona con la función pulmonar
Por otra parte, ha advertido de que la espirometría, una prueba que permite evaluar la capacidad y el volumen pulmonar, es una forma de evaluar al paciente muy positiva y que no siempre se hace.
El indacaterol funciona bien, es seguro, fiable y en comparación con el anticolinérgico tiotropio es mejor, pues su mecanismo de acción es más rápido
Variabilidad de síntomas
Después, Germán Peces-Barba, neumólogo del Ciber de Enfermedades Respiratorias y profesor de la Universidad Autónoma de Madrid, ha destacado la importancia de la variabilidad de los síntomas en EPOC y la medición de marcadores. "FEV1 es el parámetro que se recomienda para establecer la gravedad de la EPOC y realizar el seguimiento pues se considera el principal marcador del pronóstico de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento. Su pérdida acelerada se asocia con la aparición de los síntomas del paciente -principalmente disnea-, con la incapacitación y con la muerte. El objetivo es conseguir un enlentecimiento en la pérdida de la función pulmonar junto a un aumento de supervivencia".
Ha señalado además que "los pacientes con EPOC pueden mejorar sus síntomas sin cambiar los parámetros funcionales pulmonares; de ahí que sea necesario utilizar también la escala MRC que mide la disnea y se relaciona bien con la calidad de vida del paciente, pero mal con su FEV1. Guarda relación con el atrapamiento aéreo y la hiperinsuflación dinámica".
Con respecto a la actividad física, Peces-Barba ha explicado que "la capacidad máxima de ejercicio se reduce con el deterioro funcional, pero su correlación es pobre con el FEV1. El ejercicio está limitado en los pcientes con EPOC por un flujo aéreo reducido, lo que limita la capacidad de aumentar la ventilación pulmonar, por la hiperinsuflación dinámica, que limita la capacidad de seleccionar unidades pulmonares, sobrecarga la actividad de los músculos respiratorios y aumenta el trabajo de la respiración. Además, se altera el equilibrio de ventilación-perfusión propio de la presencia de enfisema pulmonar y redistribución vascular. Por otra parte, al avanzar la enfermedad vascular la insuficiencia ventricular derecha contribuye a la limitación del esfuerzo".
Y ha destacado que "como predictor de mortalidad es muy útil la prueba de la marcha de seis minutos".
Percepción de síntomas
Por otra parte, "la percepción de los síntomas por el paciente en las primeras horas del día no se correlaciona con la función pulmonar, son más intensos que en el resto del día y por eso hay cuestionarios específicos (CDLM, GCSQ). La recomendación actual es registrar los síntomas y evaluar los cambios clínicos durante los ensayos terapéuticos", ha afirmado.
Además, la reciente aparición en el mercado de indacaterol, un nuevo broncodilatador ultra-LABA, ha demostrado importantes beneficios clínicos en el tratamiento de la disnea y en la mejora del estado de salud de los pacientes frente a otros broncodilatadores.
En relación con las exacerbaciones, Peces-Barba las ha definido como "cambios agudos en la situación clínica basal del paciente, más allá de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, de la expectoración, de la expectoración purulenta, o cualquier combinación de estos tres síntomas y que precisa un cambio terapéutico. Entre los síntomas primarios tenemos un aumento de la disnea y un aumento del volumen y del color de los esputos, por lo que medir aquí el empeoramiento de los primarios es difícil. Entre los secundarios encontramos sibilancias, opresión en el pecho, aumento de la tos, dolor en el pecho, taquicardia, taquipnea, malestar, insomnio, somnolencia, fatiga, fiebre, depresión y confusión".
Según Germán Peces Barba, "la sintomatología del paciente constituye un buen marcador de evaluación y de respuesta al tratamiento, ya que la variabilidad sintomática y la percepción existente en las primeras horas del día contribuyen a tener una visión más global del paciente". Además, ha destacado que "la gente achaca los síntomas al tabaco y hay que tratar de diagnosticar a los enfermos antes".
Cristóbal Esteban, neumólogo experto en EPOC del Hospital de Galdácano, en Vizcaya, se ha centrado en el tema de la seguridad en el tratamiento de la EPOC. En su opinión, "los efectos adversos están en un segundo término porque las revistas médicas cada vez acortan más el espacio y se centran más en los efectos positivos que en los adversos".
Agonistas beta 2
Los agonistas beta 2, que pueden ser de acción corta o acción prolongada, se han usado desde hace muchos años contra la EPOC. "Un estudio comprobó que los pacientes con EPOC que tomaban beta2 de acción corta tenían un 67 por ciento más de probabilidades de experimentar un infarto de miocardio que aquéllos que no los tomaban, el riesgo de enfermedad cardiovascular se multiplicaba por tres y si el uso era reciente se multiplicaba hasta por siete, si bien esta última afirmación no tenía mucho sustento pues sólo lo habían comprobado en un número escaso de pacientes", ha advertido Esteban.
Este mismo grupo de investigadores averiguó en un estudio posterior que cuanta más cantidad de agonistas beta 2 de acción corta se había utilizado, mayores eran los efectos secundarios; es decir, había una relación dosis-respuesta.
Sin embargo, se ha visto que el formoterol, un agonista adrenérgico beta 2 de acción prolongada, produce menos taquicardia que la terbutalina, un beta 2 de acción corta.
Tres estudios con indacaterol -Inlight 1, Inlight 2 e Inhance- han demostrado la seguridad y tolerabilidad de este nuevo fármaco.
Con respecto a los anticolinérgicos, ha advertido de que si bien "tienen estructura de amonio cuaternario, por lo que no se deberían absorber en el tubo digestivo ni en las vías aéreas, y por tanto no deberían tener en teoría efectos secundarios sistémicos, según la guía Gold sí que pueden ocasionar algún efecto cardiovascular.
Un estudio de Nicholas Anthonisen, de la Universidad de Manitoba, encontró que los pacientes tratados con el anticolinérgico ipratropio tenían más muerte por enfermedad cardiovascular, más muerte por enfermedad coronaria y más arritmias que los pacientes en los que sólo se había hecho una intervención antitabaco". Sin embargo, se ha comprobado que el tiotropio, broncodilatador muscarínico de acción prolongada, ha demostrado una buena seguridad cardiovascular.
Corticoesteroides
Con respecto a los corticoides inhalados, "se ha hablado mucho porque se han visto implicados en multitud de efectos secundarios. De éstos, los locales son muy frecuentes y producen consultas médicas, cambios de tratamiento y comprometen la terapéutica, por lo que, aunque sean menores, no lo son tanto".
Además, los corticoides inhalados afectan a la densidad mineral del hueso. "Dos estudios, uno con budesonida y otro con triamcinolona, demostraron que, si bien con la primera no hay pérdida de hueso, con la segunda se pierde un 4 por ciento de masa ósea. En una secuela del estudio Torch con 658 pacientes y un seguimiento de tres años se vio que la enfermedad de osteopenia y osteoporosis es altísima (65 por ciento)", según Esteban.
Otro estudio de casos y controles con bases de datos generalistas demostró que el uso de glucocorticoides inhalados en EPOC aumenta el riesgo de fractura un 30 por ciento.
Neumonías
En relación con las neumonías en los pacientes que sufren EPOC, según el meta-análisis de Singh, los esteroides inhalados aumentan un 60 por ciento el riesgo de neumonía y un 70 por ciento el de neumonía grave; la mortalidad general no aumenta.
"Otro estudio de Singh con un seguimiento mucho mayor demostró que los corticoesteroides aumentan un 57 por ciento el riesgo de neumonía en EPOC, por lo que la pregunta que debemos hacernos tal vez sea si existe una relación con la dosis", ha afirmado Esteban.
Además, la beclometasona aumenta el riesgo de cataratas y a mayor dosis mayor es el riesgo, pues hay relación dosis-respuesta. Según un metanálisis, el riesgo es de un 25 por ciento. Sin embargo, no ha quedado demostrada la supresión suprarrenal.
Por otra parte, "existe una relación entre la inhalación de esteroides en EPOC y la aparición de equimosis en la piel, que más allá del efecto estético parece haber una relación entre la presencia de equimosis y la absorción sistémica del fármaco", ha dicho Esteban.
Con respecto al roflumilast, no hay aumento del riesgo de mortalidad cardiovascular y los efectos adversos más importantes suelen ser digestivos: diarrea, náuseas, pérdida de peso, disminución del apetito...
Finalmente, Esteban ha recomendado "avisar al paciente de los efectos secundarios que puede sufrir, si bien lo que hay que hacer es un balance entre lo positivo y lo negativo sin dejar de ver los efectos beneficiosos".
Con la colaboración de Ferrer
'Gold', guías de referencia en EPOC
Las Gold son en la actualidad las principales guías internaciones para el tratamiento y el abordaje de la EPOC.
Recomiendan la reducción general de los factores de riesgo, como pueden ser dejar de fumar o vacunarse contra la gripe.
En los estadios moderados de la patología (Gold 2) aconsejan la administración diaria de uno o varios broncodilatadores de acción prolongada.
Además, se decantan por añadir corticoesteroides inhalados en pacientes con exacerbaciones repetidas, un dato que hay que tener en cuenta, pues, según el neumólogo Leonardo Fabbri, sólo entre el 20 y el 30 por ciento de los pacientes con EPOC presentan exacerbaciones.
Cabe destacar que éstas aparecen de forma independiente a la gravedad de la patología. Es decir, pueden presentarse tanto en los estadios iniciales como en otros más graves.
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