Asma multisintomática
Se estrecha su asociación con la obstrucción nasal, la rinorrea y los síntomas de rinosinusitis crónica.
Dr. Jan Lötvall, Linda Ekerljung, Bo Lundbäck
Respiratory Research 2010, 11:163 ►Respiratory Research | Full text | Multi-symptom asthma is closely related to nasal blockage, rhinorrhea and symptoms of chronic rhinosinusitis - evidence from the West Sweden Asthma Study: "- Enviado mediante la barra Google"
Antecedentes
El asma es una enfermedad crónica frecuente con una prevalencia de aproximadamente 5-10% en diferentes poblaciones. Recientemente, los autores han demostrado que la prevalencia del asma en el oeste de Suecia es casi del 8,5%, mediante una importante encuesta epidemiológica. Es importante destacar, dicen, que los datos obtenidos muestran que no ha habido un aumento en la prevalencia del asma en los últimos 18 años en esta parte de Europa, y, por otra parte, que el grado general de los síntomas de las vías respiratorias ha disminuido durante este período. Sin embargo, en la mencionada encuesta se identifica una gran población de personas con múltiples síntomas de asma, correspondientes a aproximadamente el 25% de todos los asmáticos, y el 2% de la población general.
El asma se asocia a varias comorbilidades, incluyendo la rinitis y la rinosinusitis crónica. Varios estudios han mostrado una relación entre los síntomas nasales y el asma, identificándose a la rinitis como un factor de riesgo importante de desarrollar asma. Por otra parte, los estudios que han incorporado a pacientes con asma de diferentes cohortes clínicas han demostrado que la gravedad de los síntomas nasales se asoció con la gravedad y la dificultad para tratar el asma. A pesar de estos resultados, no hay estudios epidemiológicos que hayan descrito la relación entre diferentes síntomas nasales y los síntomas del asma en una gran muestra de población tomada al azar. Además, el asma multisintomática (AMS), identificable por medios epidemiológicos, no ha sido descrita con anterioridad.
Objetivo
Determinar si el AMS está relacionada con los signos del asma grave y describir la asociación entre el AMS y los síntomas nasales originados en diferentes enfermedades, en una población general. En particular, se investiga la relación entre los múltiples síntomas del asma y los síntomas de la rinosinusitis crónica, definida como aquella cuyos a síntomas duran más 12 semanas al año.
Métodos
Se analizaron los datos referidos a los síntomas del asma, la rinitis y la rinosinusitis crónica del 2008 West Sweden Asthma Study (Estudio del Asma en el Oeste de Suecia), un estudio epidemiológico basado en los estudios OLIN (Swedish Obstructive Lung Diseases in Northern Sweden) y la versión sueca del cuestionario GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network), además de cuestionarios orientados a la alergia.
Definiciones
Las definiciones están basadas en las siguientes preguntas del cuestionario:
Asma diagnosticada por un médico: '¿Hizo un médico el diagnóstico de asma?'
Medicación para el asma:
'¿Usa actualmente medicamentos para el asma (continuo o a demanda)?'
Ataques de falta de aire: '
¿Tiene actualmente o ha tenido en los últimos 10 años síntomas de asma (dificultad intermitente para respirar o ataques de falta de aire; los síntomas pueden existir al mismo tiempo con o sin tos o
sibilancias)?'
¿Ha tenido estos síntomas dentro del último año?'
Sibilancias:
'¿Ha tenido sibilancias o silbidos en el pecho en cualquier ocasión durante los últimos 12 meses?'
Sibilancias recurrentes:
'¿Suele tener sibilancias o silbidos en el pecho al respirar '?
Disnea:
'¿Le falta el aire cuando camina a nivel del terreno con gente de su misma edad?'
Disnea durante el ejercicio:
'¿Suele tener dificultad para respirar, sibilancias o tos severa durante el esfuerzo?'
Disnea por el frío:
'¿Suele tener dificultad para respirar, sibilancias o tos severa en el clima frío?'
Disnea de esfuerzo en el frío:
'¿Suele tener dificultad para respirar, sibilancias o tos severa durante el ejercicio en clima frío?' Rinitis alérgica:
'¿Tiene actualmente o ha tenido alguna vez rinitis alérgica (fiebre del heno) o catarro ocular alérgico?'
Obstrucción nasal:
'¿Tiene obstrucción nasal más o menos constante?'
Rinorrea:
'¿Tiene secreción más o menos constante por la nariz?'
Historia familiar de asma:
'¿Alguno de sus padres o hermanos tiene o ha tenido asma?'
Historia familiar de alergia:
'¿Alguno de sus padres o hermanos tiene o ha tenido rinitis alérgica o catarro ocular alérgico?'
Exposición ocupacional:
'¿Ha estado muy expuesto al gas, el polvo o el humo en el trabajo?'
Despertares por la tos:
'¿Se ha despertado por un ataque de tos en cualquier momento en los últimos 12 meses?'
Despertares por falta de aire:
'¿Se ha despertado por un ataque de falta de aire en cualquier momento en los últimos 12 meses?'
Despertares por opresión en el pecho:
'¿Se ha despertado con opresión en el pecho en cualquier momento durante los últimos 12 meses?”
Sinusitis crónica diagnostica por el médico:
'¿Alguna vez un médico le dijo que tiene sinusitis crónica?'
Obstrucción nasal, por lo menos 12 semanas:
'¿Tuvo la nariz tapada por más de 12 semanas durante los últimos 12 meses?'.
Definición de AMS
Para que se considere que el asma tiene múltiples síntomas se requiere que haya sido diagnosticada por un médico, usar medicamentos para el asma y tener ataques de falta de aire y sibilancias recurrentes y, por lo menos uno de los síntomas siguientes: sibilancias, disnea, disnea de esfuerzo, disnea por el frío y disnea de esfuerzo en el frío.
Resultados
El AMS se halló en el 2,1% de la población general. Los sujetos con AMS tenían más del doble de riesgo de despertares nocturnos por asma en comparación con los pacientes con asma con menos síntomas. La prevalencia de rinitis alérgica fue similar en los grupos con asma con menos síntomas y con AMS, pero la obstrucción nasal y la rinorrea fueron significativamente superiores en aquellos con AMS vs. asma con menos síntomas (riesgo relativo [RR] 2,21 vs. 1,49 respectivamente). La presencia de cualquier síntoma o de 1 de los 4 síntomas de rinosinusitis crónica aumentó significativamente el riesgo de AMS comparado con el asma con menos síntomas.
Comentarios
Es probable que el AMS describa una población con una enfermedad más grave, ya que los despertares nocturnos por asma fueron más frecuentes en este grupo. En este estudio se destaca la importancia de los síntomas nasales como factores de riesgo de AMS. La obstrucción nasal y la rinorrea sola y junto con la rinitis alérgica fueron más frecuentes en los sujetos con AMS, lo que demuestra que el número de síntomas de la rinitis y la gravedad del asma están estrechamente relacionados. Asimismo, los síntomas de rinosinusitis crónica, definida por la presencia de obstrucción nasal, rinorrea, dolor sinusal y/o hiposmia durante por lo menos 12 semanas durante el año previo, estaban estrechamente relacionados la AM S.
Al definir el AMS, los autores incluyeron a las personas que tenían diagnóstico de asma hecho por un médico, usaban medicamentos para el asma, tenían sibilancias recurrentes y ataques de falta de aire y un síntoma más del asma, con el objetivo de identificar a aquellos con enfermedad de actividad más intensa. Se sugiere que un grupo importante de sujetos tiene un grado más severo de asma, ya que este grupo informó mucha mayor frecuencia de despertares nocturnos causados por el asma, en comparación con los sujetos sin asma y los sujetos con asma con menor número de síntomas.
Por otra parte, estos temas pueden representar a un grupo considerado 'difícil de tratar', ya que informaron varios síntomas a pesar de tener acceso a medicamentos para la obstrucción de las vías respiratorias, como lo exige la definición de AMS. La definición de asma grave no es fácil, ya que hay factores como la adherencia al tratamiento, la intensidad, los procesos fisiopatológicos y las comorbilidades, debiendo tener en consideración las declaraciones de la American Thoracic Society y la European Respiratory Society como así el trabajo de Redel y col. En el presente estudio, los autores decidieron utilizar el término 'asma multisintomática', ya que es claramente definible a partir del punto de vista de un estudio epidemiológico.
Es importante destacar que no se ha realizado ningún intento anterior para definir con claridad a un grupo con un grado más grave de asma que la población anteriormente utilizada en los estudios a gran escala, que sirve para ilustrar la importancia del enfoque actual. Los autores sugieren que su definición de AMS se considera una herramienta epidemiológica adecuada para definir a este grupo de pacientes con necesidades importantes insatisfechas.
La prevalencia de rinitis en la población general del estudio West Sweden Asthma, incluyendo la rinitis alérgica, la obstrucción nasal y la rinorrea, fue de 37%. Sin embargo, tanto en el grupo con asma con menos síntomas como en el de AMS, la prevalencia de la rinitis alérgica aumentó a aproximadamente el 65%, lo que coincide con los informes anteriores. Por lo tanto, la presencia de rinitis alérgica no fue diferente entre los dos grupos con distinto grado de gravedad del asma, pero la presencia de rinitis por sí misma es un claro factor de riesgo para padecer asma.
Es importante destacar, dicen, que la prevalencia de obstrucción nasal y rinorrea fue más del doble en la población con AMS en comparación con la población con asma con menos síntomas y aproximadamente 4 veces mayor en los sujetos con AMS comparado con la población no asmática. Es especialmente evidente que la prevalencia de varios síntomas de rinitis fue sustancialmente mayor en la población con AMS, siendo un argumento válido para sostener que varios de los síntomas nasales están estrechamente relacionados con la severidad del asma, aunque la prevalencia de rinitis alérgica por sí misma no predice la gravedad del asma. Los dos factores de riesgo principales para el AMS en comparación con el asma con menos síntomas que se han identificado en este estudio fueron la obstrucción nasal y la rinorrea.
Esto está de acuerdo con las cohortes elegidas clínicamente, informando que la rinitis grave se asocia a menudo con asma más grave. Por lo tanto, los autores sostienen que su estudio refuerza los hallazgos anteriores, confirmando la estrecha asociación entre la gravedad de la rinitis y la gravedad del asma en general, en una población al azar, y, además, aclara la verdadera prevalencia de estos síntomas como así las asociaciones.
Como la obstrucción nasal es común en la rinosinusitis crónica, se determinó la coexistencia de síntomas de esta enfermedad con el AMS. De hecho, cualquier signo de rinosinusitis crónica, definida como aquella que está presente por más de 12 semanas al año, fue más frecuente en la población con AMS comparado con los grupos sin asma y con asma con menos síntomas. Curiosamente, dicen los autores, más del 60% de los sujetos con AMS tenía al menos un signo de rinosinusitis crónica, argumentando que existe una estrecha relación entre estas condiciones. Los signos de rinosinusitis crónica también se asociaron con el AMS, independientemente de si el individuo reportó rinitis alérgica o no, apoyando el argumento que el estado alérgico del individuo puede no ser importante para esta interacción. Sin embargo, alertan sobre la necesidad de ensayos clínicos que investiguen el estado alérgico de los pacientes con signos de rinosinusitis crónica y AMS, para confirmar tal independencia. Una hipótesis alternativa podría ser que los agentes infecciosos, como virus, bacterias y hongos pueden interferir con los síntomas nasales y la gravedad del asma.
Además del número de síntomas nasales, otros factores parecen distinguir a la población con AMS de la población con asma con menos síntomas. Los antecedentes familiares de alergia o alergia y asma aumentan el riesgo de tener AMS, aunque un antecedente de asma alérgica no distingue claramente las dos categorías. Por otra parte, la vejez, la exposición ocupacional a los gases, el polvo o el humo y, el sexo femenino están relacionados con el AMS, lo que confirma la participación de múltiples factores para el desarrollo de un tipo más grave de asma. El análisis previo de los factores de riesgo de asma grave rara vez se han basado en muestras al azar, sino más bien en cohortes clínicas, lo que conducen a un sesgo de selección importante en el análisis.
Las fortalezas de este estudio son que se han utilizado cuestionarios epidemiológicos bien validados y que incluyó una población al azar de gran tamaño, lo que contribuye a una elevada validez interna. La tasa de respuesta fue similar o superior a la de otros estudios internacionales de naturaleza similar, aunque ligeramente inferiores a algunos otros estudios realizados en Suecia. Es importante destacar que una encuesta de los participantes de este estudio que no respondieron al cuestionario no mostró diferencias en la prevalencia de síntomas de enfermedades respiratorias entre los respondedores y los no respondedores, y los perfiles de factores de riesgo fueron idénticos.
Sin embargo, la debilidad relacionada con el uso de cuestionarios enviados por correo, como lo muestra cualquier estudio que utiliza el mismo método, es que todos los síntomas y el diagnóstico son informados por los mismos encuestados, lo que introduce una incertidumbre en cuanto al diagnóstico clínico objetivo exacto en cada individuo. Sin embargo, la pregunta '¿Le ha dicho un médico que tiene asma?' ha demostrado tener una especificidad muy elevada en las muestras de Suecia. Es importante destacar que las preguntas utilizadas en este estudio sobre los síntomas de la rinosinusitis crónica han sido recientemente evaluadas, mostrando que las respuestas eran razonablemente estables en el tiempo y entre países, sin la influencia de la presencia de rinitis alérgica, y parece adecuado para determinar la prevalencia de la rinosinusitis crónica en epidemiología (resultados no publicados pero ya presentados para su publicación).
Por último, la comprensión y el diagnóstico de la rinosinusitis crónica siguen siendo difíciles de alcanzar ya que las herramientas epidemiológicas y clínicas no están bien validadas, y los procesos fisiopatológicos son aún poco conocidos. Sin embargo, sigue siendo prioritario identificar a las personas con rinosinusitis crónica en un estudio epidemiológico; la fenotipificación de estas personas requerirá una investigación clínica, lo cual está fuera del alcance de los grandes enfoques epidemiológicos para identificar los factores de riesgo.
Conclusiones
Este estudio describe una estrecha asociación entre la presencia de varios síntomas nasales y el AMS, y subraya la diferencia en los patrones de los factores de riesgo de asma con menos síntomas y AMS. A diferencia de muchos estudios previos que han evaluado la relación entre la severidad de la rinitis y el asma, el presente estudio se basa en una población muy grande seleccionados al azar, lo que incrementa sustancialmente la validez de los resultados. De hecho, es necesario un estudio grande como el West Sweden Asthma para alcanzar el poder suficiente para identificar la asociación y los factores de riesgo en subgrupos con diferentes enfermedades, como el grupo de AMS.
La relación observada entre la gravedad de los síntomas nasales y la presencia de AMS destaca además la importancia de que los médicos consideren la presencia de asma en los pacientes que `presentan síntomas nasales, y viceversa.
♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.
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