Dres. Steven J. Scrivani, David A. Keith, Leonard B. Kaban N Engl J Med 2008;359:2693-705. | ||
| La articulación temporomaxilar (ATM) puede estar afectada por procesos inflamatorios, traumáticos, infecciosos, congénitos, del desarrollo y neoplásicos. Sin embargo, la afección más común de la ATM y el aparato masticatorio es un grupo de trastornos funcionales dolorosos que ocurren sobre todo en las mujeres. Previamente eran conocidos como síndrome de disfunción dolorosa de la ATM. Desde 1978, se han producido varios cambios importantes en el estudio de los factores etiológicos, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de los ahora denominados trastornos temporomaxilares (TTM). El concepto generalizado que todos los síntomas de la cabeza, la cara y la región de la mandíbula sin causa justificable constituyen un problema de la ATM es infundado. Los trastornos de la ATM se definen como un subgrupo de problemas dolorosos craneofaciales que comprenden la ATM, los músculos masticatorios y las estructuras músculo esqueléticas de la cabeza y el cuello. A menudo, los pacientes con TTM sufren dolor, limitación o asimetría del movimiento mandibular y ruidos en la ATM. El dolor o la molestia se localizan en la mandíbula, la ATM o los músculos de la masticación. Los síntomas más comunes son el dolor, la rigidez, el tinnitus, los mareos, el dolor del cuello y la cefalea. En algunos casos, el comienzo es agudo y los síntomas son leves y autolimitados. En otros, la molestia puede pasar a la cronicidad, con dolor persistente y síntomas físicos, de actitud, psicológicos y psicosociales como los que acompañan a cualquier dolor crónico, lo que requiere un diagnóstico y tratamiento interdisciplinario. La International Headache Society in the International Classification of Headache Disorders II de 2004 clasifica a los TTM como un subtipo de las cefaleas secundarias. Esta clasificación ha sido ampliada por la American Academy of Orofacial Pain.
La prevalencia de TTM en adultos de Estados Unidos es 40-75%; el 33% de ellos tiene al menos un síntoma. Casi el 50% de las personas asintomáticas siente ruidos en la ATM y desviación en la apertura de la mandíbula pero sin requerimiento de tratamiento. Otros signos, como la disminución de la abertura bucal y las alteraciones oclusivas ocurren en menos del 5% de la población general. Los TTM son más comunes en los 20-50 años (relación mujer-hombre 3:1 a 9:1). A pesar de su elevada prevalencia, los signos y síntomas que requieren tratamiento solo asciende al 5-10% (el 40% remite sus síntomas en forma espontánea). Etiología En la actualidad se considera que existen múltiples factores de orden biológico, ambiental, social, emocional y cognitivo y, patrones de conducta, solos o combinados, que contribuyen al desarrollo de los signos y síntomas de los TTM. Diversas formas de trauma en los ligamentos, cartílago, disco articular, hueso de la ATM pueden provocar alteraciones bioquímicas intraarticulares que derivan en un estrés oxidativo y la generación de radicales libres. La producción posterior de citocinas inflamatorias en el líquido sinovial altera el funcionamiento de los tejidos normales generando una enfermedad degenerativa en la ATM. Se ha comprobado que cierto polimorfismo genético provoca alteraciones en la respuesta y el procesamiento del dolor en los pacientes con TTM crónicos. Se ha demostrado que las mujeres tienen un umbral más bajo a los estímulos nocivos que los hombres y más hiperalgesia, con componente afectivo del dolor que puede estar realzado durante la fase hipoestrogénica del ciclo menstrual. Los estudios por imágenes funcionales del cerebro muestran alteraciones en el circuito cortical lo que avala el concepto de que los TTM son muy similares a otros trastornos dolorosos crónicos y pueden estar relacionados con un procesamiento anormal del dolor en el sistema trigeminal. En particular, los trastornos dolorosos del músculo se acompañan por escasas o nulas anormalidades del músculo o los tejidos periféricos y pueden representar un proceso productor de dolor causado por sensibilización central. Por otra parte, muchos estudios sobre el biocomportamiento comprobaron una conexión entre los TTM crónicos y la psicopatología coexistente (ansiedad y depresión, estrés postraumático, abuso infantil físico, sexual o psicológico). Evaluación clínica Aunque los TTM son una causa común de dolor craneofacial, es importante confeccionar una historia clínica completa, y hacer estudios diagnósticos para excluir otros trastornos. En el diagnóstico diferencial se incluirán las causas odontológicas y extra odontológicas del dolor facial, tumores primarios o metastásicos de la mandíbula, tumores intracraneanos y de la base del cráneo, enfermedades de otras estructuras faciales (incluyendo las glándulas salivales), cefaleas primarias y secundarias, neuralgia del trigémino y, enfermedades sistémicas (cardíacas, virales y, enfermedades autoinmunes, diabetes y arteritis temporal). El síntoma más común es el dolor facial unilateral con irradiación a los oídos, regiones temporal y periorbitaria, gonion y región posterior del cuello. Es un dolor sordo, constante, que empeora en ciertas horas del día. Puede haber episodios de dolor agudo más intenso, desencadenado por los movimientos mandibulares. Puede ser diario o intermitente pero también hay intervalos sin dolor. El movimiento de la mandíbula suele estar limitado y la masticación, el habla o el bostezo aumentan el dolor. Puede haber “bloqueo” mandibular, siendo el más común el bloqueo con la boca cerrada (imposibilidad de abrir la boca); el bloqueo de la boca abierta impide el cierre mandibular. Estos síntomas empeoran a la mañana, por la existencia de bruxismo durante el sueño. Son comunes el bruxismo y otros movimientos involuntarios compensatorios no funcionales (denominados hábitos orales parafuncionales). Junto con la limitación del movimiento suele haber desviación de la mandíbula hacia el lado afectado y ruidos en la articulación. En general, los TTM tienen una presentación característica que ayuda al diagnóstico. Antes de proceder al examen físico es necesario conocer básicamente la anatomía y la función normal del complejo estomatognático (boca, maxilares y estructuras relacionadas). La apertura normal de la mandíbula comienza con la contracción de los músculos suprahioideos y la cabeza inferior del músculo pterigoideo lateral, causando una rotación de la cabeza del cóndilo en la fosa glenoide, con el disco articular entre el cóndilo y la eminencia articular de la fosa glenoide (la boca se abre unos 20 mm). Con la posterior contracción de las cabezas inferior y superior de los músculos pterigoideos laterales (los músculos mas importantes para la apertura bucal) el cóndilo continúa su movimiento de rotación y traslación (siguiendo un arco de movimiento) hacia abajo y adelante a lo largo de la eminencia articular de la fosa glenoide, con un movimiento del disco articular hacia atrás cuando el cóndilo se dirige hacia delante, para lograr un movimiento suave (apertura normal de la boca: 35-55 mm). El examen físico incluye la observación y medición del movimiento mandibular (abertura interincisal máxima, movimientos laterales y protrusión), la palpación de los músculos masticatorios (masetero, temporal, músculos pterigoides medio y lateral) y de la musculatura cervical, la palpación o la auscultación de la ATM y el examen de la cavidad oral, dentición, oclusión y glándulas salivares, además de la inspección y palpación del cuello anterior y posterior. Se incluirán la auscultación de las arterias carótidas y el examen de los nervios craneanos, poniendo especial atención en el trigémino. Los pacientes asintomáticos pueden sentir ruidos en la ATM, lo que puede considerarse una disfunción leve más que una disfunción intraarticular. Suele haber dolor a la palpación intra y extra oral de los músculos masticatorios. También puede haber dolor en los músculos anteriores del cuello (suprahioideo y esternocleidomastoideo), paraespinales cervicales posteriores (semispinalis capitus, eplenius capitus y suboccipitales), y superiores del hombro (trapecio y elevador de la escápula). Puede haber hipomotilidad mandibular y desviación durante la apertura. El examen neurológico es normal. Los estudios diagnósticos están destinados a descartar otras enfermedades: marcadores inflamatorios (enfermedades autoinmunes, vasculitides), imágenes, bloqueos nerviosos diagnósticos, inyecciones en el punto gatillo del músculo y modelos dentales para el análisis maxilomandibular. Imágenes Las radiografías panorámicas de la mandíbula siguen siendo las más útiles. Las radiografías simples han sido reemplazadas casi por completo por la tomografía computarizada (TC) maxilofacial de la cono-viga, una técnica más rápida y con menor radiación que la TC de todo el cuerpo. Esta técnica brinda imágenes de cortes delgados de los planos axial, coronal y sagital y mediante un programa interactivo permite el examen pormenorizado del esqueleto maxilofacial. También hay un programa tridimensional que permite analizar los beneficios potenciales de los procedimientos quirúrgicos. Las imágenes por resonancia magnética (IRM) han reemplazado a otros métodos para evaluar el tejido blando articular y regiones vecinas, la irrigación del cóndilo y la presencia de líquido intra y periarticular. La cine IMR ayuda a evaluar la articulación en movimiento. La centellografía esquelética permite evaluar las anormalidades del desarrollo o del crecimiento mandíbular pero no ayuda mucho al diagnóstico de TTM. La artroscopia es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que permite visualizar la anatomía de la ATM. Está indicada en pacientes operados unos 3 a 6 meses atrás que no mejoran y tienen alteración del habla y la masticación; no solo es diagnóstica (sinovitis, adherencias, degeneración cartilaginosa, desgarro del cartílago) sino también terapéutica (degeneración discal, perforaciones y desgarro en la inserción de la cápsula). A pesar del adelanto en las técnicas diagnósticas y nuevos conocimientos de la estructura y función de la ATM, los TTM no se conocen por completo. Opciones terapéuticas En la actualidad, el manejo de los TTM consiste en una combinación de cuidados hogareños, consejos, fisioterapia, farmacoterapia, dispositivos orales, fisioterapia, conductismo y cirugía. Esta última se realiza solo para tratar patologías anatómicas estructurales causantes de dolor y disfunción: artrocentesis, artroscopia, artrotomía a cielo abierto, procedimientos combinados articulares y reconstructivos de la mandíbula. La gran mayoría de los TTM (85-90%), musculares o articulares, pueden ser tratados por métodos reversibles no invasivos. Para los pacientes con trastornos intraarticulares que no responden a un tratamiento no quirúrgico completo, de 3-6 meses de duración, debe considerarse la cirugía, siempre que el dolor y la limitación sean importantes Tratamiento de los problemas clínicos más comunes Trastorno doloroso miofascial El trastorno doloroso miofascial de los músculos masticatorios es el más común de los TTM. La gran mayoría de los pacientes presenta dolor facial, limitación de los movimientos mandibulares, dolor y rigidez muscular, junto con otros síntomas asociados de la cabeza, la cara y el cuello. Las imágenes de la ATM no muestran patología anatómica. En general, estos pacientes responden a tratamientos no invasivos. Tranquilidad y orientación Es importante informar al paciente acerca de la historia natural y la evolución de los TTM, el papel del estrés y los hábitos parafuncionales relacionados (como rechinar y apretar los dientes), la frecuencia del problema en la población y el carácter autolimitado del trastorno. Asimismo, es importante hacerle saber que su médico tiene en cuenta el sufrimiento físico y emocional que acompañan a estos trastornos. Reposo Aunque no es prudente inmovilizar la mandíbula, el paciente debe evitar los movimientos extremos y eliminar los hábitos que afecten la articulación (usar goma de mascar, mordisquear lápices, etc). Calor La aplicación de calor a ambos lados de la cara (paños calientes, bolsa de agua caliente) alivia las molestias y el dolor muscular. Se puede hacer un tratamiento más intenso con ultrasonido u onda corta. Fármacos Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) (administrados 10 a 14 días) y los relajantes musculares son útiles en los cuadros agudos, aunque estos últimos no son eficaces en las formas crónicas. En lo posible se evitará el uso prolongado de analgésicos opioides. Los antidepresivos son eficaces en el dolor crónico y son útiles cuando el dolor y la disfunción son parte de un complejo doloroso acompañado de depresión. Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, desipramina, doxepina) son muy usados, administrados de 10-50 mg al acostarse; el efecto aparece en 2-4 semanas. Si el tratamiento es efectivo, se continúa 2-4 meses y luego se va disminuyendo en forma escalonada hasta llegar a la dosis de mantenimiento. Los inhibidores de la recaptación de serotonina también son utilizados pero algunos, como la fluoxetina y la paroxetina, pueden aumentar la actividad muscular masticatoria (bruxismo), en especial durante el sueño; en general, no se recomiendan. Actualmente se recomiendan los antidepresivos tricíclicos y algunos de los nuevos inhibidores selectivos de la norepinefrina (por ej., duloxetina). También se puede recurrir a los ansiolíticos, como las benzodiazepinas, las que se administran a largo plazo en dosis bajas, por la noche (diazepam, 2.5-5.0 mg; clonazepam, 0.5 mg), cuidando la aparición de dependencia farmacológica. Dispositivos mandibulares Existen muchos tipos de dispositivos ortóticos oclusivos intraorales para el tratamiento de los TTM, los cuales se aplican sobre los dientes como un inmovilizador o dentadura removible, de acrílico duro. Están diseñados para mejorar la función de la ATM modificando los mecanismos articulares y aumentando la movilidad potencial para mejorar la función del sistema motor masticatorio al mismo tiempo que reduce la función muscular anormal; también protege la dentadura de las presiones mandibulares y la fractura potencial de los dientes o la erosión. Se cree que estos aparatos pueden ayudar al paciente a darse cuenta de los hábitos parafuncionales que posee. Se hacen con la intervención del odontólogo, quien será el encargado de su control. No existe evidencia suficiente para aprobar o rechazar su utilización pero acompañando a otros tratamientos pueden ser útiles en el 70-90% de los casos. No hay datos suficientes para responsabilizar como causas primarias de los TTM a la mala oclusión, la falta de piezas dentarias o las interferencias de oclusión diente a diente. Sin embargo, es regla general solucionar las interferencias y discrepancias en la posición mandibular anteroposterior (mala mordida) y reemplazar las piezas faltantes para lograr una oclusión y función masticatorias óptimas. Modificaciones conductuales Son útiles todas las técnicas conocidas como el consejo, las técnicas de relajación, el manejo del estrés, la terapia cognitiva y otras. El factor más importante es la interacción terapéutica entre el paciente y su médico. Fisioterapia La manipulación manual, el masaje, el ultrasonido y la iontoforesis ayudan a reacondicionar y reentrenar los músculos masticatorios y craneocervicales que intervienen en los TTM. La movilización pasiva también ayuda a la rehabilitación de las articulaciones sinoviales lesionadas, los músculos y los tejidos periarticulares. En la actualidad existen dispositivos similares a los usados para la rodilla que se aplican en los TTM. Anomalías del disco intraarticular Se definen como TTM resultantes del desplazamiento del disco de la ATM de su posición normal o de su deformación, provocando sinovitis, dolor y limitación del movimiento. El diagnóstico se confirma por el interrogatorio, examen físico e IRM con la boca abierta y cerrada. La artroscopia diagnósticas o terapéutica también permite confirmar el diagnóstico y brindar una vía para la cirugía mínimamente invasiva si fuera necesario. Las anomalías internas pueden incluir el desplazamiento del disco, con reducción o sin ella. El desplazamiento anterior con reducción se define como el desplazamiento del disco con la boca cerrada que reduce (con un chasquido) la relación normal, en algún momento durante la apertura. La reducción implica que hasta cierta extensión, el disco se desliza normalmente con los movimientos de apertura y traslación. En estas circunstancias, el paciente siente un chasquido con diversos grados de dolor al abrir la boca, pero, en general, el dolor es inexistente. En la apertura, la mandíbula se desvía hacia el lado afectado hasta que se produce el chasquido y luego retorna hasta la línea media. Esta situación puede empeorar y puede haber un bloqueo intermitente del disco, que, con el tiempo, puede evolucionar hasta un desplazamiento discal anterior sin reducción (bloqueo cerrado). Esto implica que el disco dislocado actúe como un mecanismo de obstrucción a la apertura y traslación del cóndilo. Estos pacientes tienen una disminución muy marcada de la abertura mandibular del lado afectado, con diversos grados de dolor. La abertura máxima puede llegar a los 20-25 mm, con restricción del movimiento contralateral. También puede haber antecedentes de chasquido con bloqueo intermitente. Las IRM muestran un desplazamiento del disco sin reducción de la abertura (bloqueo cerrado) y también pueden revelar alteraciones degenerativas del cóndilo. En estos casos puede haber signos y síntomas de enfermedad articular degenerativa. El tratamiento inicial consiste en las terapias no invasivas utilizadas para el síndrome de disfunción dolorosa miofascial, el cual suele ser útil para pacientes con desplazamiento anterior del disco con reducción (bloqueo intermitente). Por el contrario, los pacientes con bloqueo cerrado suelen requerir intervenciones como la inyección intraarticular de esteroides, artrocentesis o artroscopia. Artrosis La artrosis de la ATM puede derivar de un traumatismo (agudo o crónico), infección, alteraciones metabólicas y cirugía articular previa. Hay dolor al mover la mandíbula, limitación del movimiento y desviación de la mandíbula hacia el lado afectado. Puede haber dolor agudo a la palpación. Los ruidos articulares son descritos como ralladura, raspado o crujido, pero no como chasquido o estallido. Las imágenes revelan alteraciones degenerativas, remodelación y pérdida del espacio articular. La enfermedad degenerativa de la ATM es diferente a la de otras articulaciones. Son más frecuentes en las mujeres entre 30-50 años. Pocos pacientes tienen artrosis generalizada. La historia natural de la enfermedad indica que en algunos pacientes el dolor y la limitación pueden desaparecer espontáneamente luego de varios meses. La mayoría puede mejorar con técnicas no invasivas pero otros pueden requerir la inyección intraarticular de un corticoide de depósito (por ej, beclometasona) o, ácido hialurónico. Debido a la poca evidencia existente, estas inyecciones se reservan para los ancianos, sin superar las 2-3 inyecciones, con intervalos de 4-6 semanas. Si estas técnicas no son efectivas, cabe la cirugía para extraer fragmentos óseos (“ratas articulares”) y remodelar el cóndilo. Artritis reumatoidea Esta artritis puede ir acompañada por afectación de la ATM. El 50% de los pacientes juveniles tienen dolor, tumefacción o limitación de la motilidad. La restricción del crecimiento mandibular provoca micrognatia y anquilosis. En los adultos, la ATM puede afectarse tardíamente, presentando solo malestar cuando tienen una limitación muy marcada de la movilización mandibular. Los signos en las imágenes dependen del estadio de la enfermedad, pero finalmente se observa reabsorción del cóndilo, con acortamiento de la unidad ramo-condílea mandibular y reducción potencial del espacio articular e hipomotilidad. En un comienzo, puede ser útil el manejo médico mediante los tratamientos antes mencionados, destinados a modificar la biomecánica de los TTM. Si esto fracasa, puede ser necesario el tratamiento quirúrgico. ♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna. → Referencias bibliográficas en formato pdf |
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