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La incidencia de infarto de miocardio ha disminuido en el Reino Unido durante los últimos 25 años, 1 2 , pero varía según las regiones y en promedio todavía se registran más de 600 casos de IAM con supradesnivel del segmento ST hospitalizados por cada millón de personas cada año. 3 4 También han caído las tasas de mortalidad después de un infarto de miocardio, lo que se ha atribuido a un mejor acceso a los tratamientos más eficaces. 5 La prioridad en la gestión médica del infarto con supradesnivel del ST es restaurar la perfusión coronaria con rapidez y eficacia, lo que limita la extensión del daño del miocardio y la reducción de la probabilidad de muerte o insuficiencia cardíaca futura. La reperfusión coronaria se puede lograr mediante la fibrinólisis (con agentes tales como reteplase y tenecteplase) o por la apertura mecánica de la arteria ocluida mediante la angioplastia y la inserción de un stent (intervención coronaria percutánea primaria). En este artículo se resumen las recomendaciones más recientes del NICE (National Institute for Health and Care Excellence) en la prestación de tratamiento de reperfusión coronaria eficaz y oportuna de las personas con infarto de miocardio son supradesnivel del semento ST. 6 Recomendaciones Las recomendaciones se basan en revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y rn la consideración explícita de la rentabilidad. Cuando sólo se dispone de una evidencia mínima, las recomendaciones se basan en la experiencia y en la opinión de lo que constituye una buena práctica. Los niveles de evidencia para las recomendaciones que se dan entre corchetes.
Evaluar la "elegibilidad" para la terapia de perfusión coronaria - Inmediatamente evaluar la elegibilidad (independientemente de la edad, el origen étnico o sexo) para una estrategia de reperfusión coronaria (intervención coronaria percutánea primaria o fibrinolisis) en personas con IAM/ST. [Basado en la experiencia y en la opinión del Grupo de Desarrollo de la Guía (GRUPO REDACTOR)]
- No utilice el nivel de conciencia después de un paro cardíaco causado por sospecha de IAM/ST para determinar si una persona es elegible para la angiografía coronaria (con angioplastia primaria si corresponde). [Basado en la experiencia y la opinión del grupo redactor]
Las opciones de tratamiento - Administrar terapia de reperfusión coronaria (ya sea angioplastia primaria o fibrinolisis) tan pronto como sea posible para las personas elegibles con IAM/ST. [Basado en la evidencia de los datos de un metanálisis de pacientes individuales y en la experiencia y la opinión del grupo redactor]
- Ofrecer una angiografía coronaria, con angioplastia primaria si está indicada, ya que es la estrategia de reperfusión coronaria preferente para personas con IAM/ST si:
- La presentación se realizará dentro de las 12 horas de la aparición de los síntomas.
- PCI primaria puede ser realizada dentro de los 120 minutos del momento en que se podría haber administrado la fibrinólisis. [Basado en la evidencia de los datos de un metanálisis de pacientes individuales] - Ofercer fibrinolisis a las personas con IAM/ST que se presentan dentro de 12 horas del inicio de los síntomas si la angioplastia primaria primaria no puede ser realizada dentro de los 120 minutos del momento en que se podría haber administrado la fibrinólisis. [Basado en pruebas de moderadas a muy baja calidad de los ensayos controlados aleatorios y la experiencia y la opinión del grupo redactor]
- Ofrecer tratamiento médico, de acuerdo con las guías clínicas de NICE para el dolor torácico de inicio reciente 7 y para la prevención secundaria tras un infarto de miocardio, 8 para personas con IAM/ST agudo que no son elegibles para la terapia de reperfusión (como los que presentan demasiado tarde para beneficiarse de la terapia de reperfusión, los que presentan comorbilidades o riesgo de sangrado que hacen que la terapia de reperfusión resulte inadecuada, o para aquellos que se someten a una arteriografía coronaria, pero que no requieren ICP primaria). [Basado en la experiencia y la opinión del grupo redactor]
- Considere la angiografía coronaria seguida de angioplastia primaria si está indicada, para las personas con IAM/ST que presentan más de 12 horas después del inicio de los síntomas con evidencia de isquemia miocárdica permanente. [Basado en la experiencia y la opinión del grupo redactor]
- No administre sistemáticamente inhibidores de la glucoproteína IIb / IIIa o fármacos fibrinolíticos antes de su llegada al laboratorio de cateterismo para personas con IAM/ST agudo en los que se prevé la realización de una angioplastia primaria. [Basado pruebas de muy baja calidad de los ensayos controlados aleatorios y la experiencia y la opinión del grupo redactor]
- Ofrecer una angiografía coronaria seguida de angioplastia primaria si está indicada, a las personas con IAM/ST y shock cardiogénico que se presentan dentro de las 12 horas de la aparición de los síntomas. [Basado en evidencias de mayor a menor calidad de los ensayos controlados aleatorios y la experiencia y la opinión del grupo redactor]
- Considere la posibilidad de aspiración del trombo durante la ICP primaria para las personas con IAM/ST agudo. [Basado en baja para pruebas de muy baja calidad de los ensayos controlados aleatorios y la experiencia y la opinión del grupo redactor]
- Considere el acceso arterial radial (con preferencia al femoral) para las personas sometidas a angiografía coronaria. [Basado en pruebas de muy baja calidad de los ensayos controlados aleatorios y la experiencia y la opinión del grupo redactor]
- Al poner en marcha servicios de angioplastia primaria para pacientes con IAM/ST, tenga en cuenta que los resultados están fuertemente relacionados con la prontitud con que se realiza el procedimiento, y que pueden ser influenciados por el número de procedimientos llevados a cabo por el centro. [Basado en pruebas de baja calidad de los estudios de registro]
Para los pacientes tratados con fibrinólisis
- Realizar un electrocardiograma a los 60-90 minutos después de la administración de la terapia fibrinolítica. Para aquellos que tienen elevación del segmento ST residual y se considera que la reperfusión coronaria ha fallado:
- Realizar una coronariografía inmediata, con angioplastia si está indicada.
- No repita el tratamiento fibrinolítico.
[Basado en pruebas de baja calidad de los ensayos controlados aleatorizados]
- Si una persona tiene isquemia miocárdica recurrente después de la fibrinólisis, busque asesoramiento especializado cardiológico inmediato y, en su caso, ofrecer una angiografía coronaria, seguida de angioplastia si está indicada. [Basado en pruebas de alta a muy baja calidad de los ensayos controlados aleatorizados]
- Considere la angiografía coronaria durante la estadía en el hospital para las personas que están clínicamente estables después de una fibrinólisis exitosa. [Basado en pruebas de alta a muy baja calidad de los ensayos controlados aleatorizados]
Las investigaciones futuras
El grupo de desarrollo de guías identificó las siguientes áreas que necesitan más investigación:
- ¿Si una persona con IAM/ST se presenta 1 hora después del inicio de los síntomas, es mejor administrar fibrinólisis con en vez de ser trasladados a un centro que lleva a cabo la angioplastia primaria con una retraso de hasta 120 minutos?
- ¿En las personas con IAM/ST que presentan más de 1 hora después del inicio de los síntomas, está el retraso de 120-180 minutos para la angioplastia primaria asociado con resultados similares, mejores o peores que la fibrinolisis prehospitalaria?
- ¿Cuáles son la efectividad clínica y el coste-efectividad del acceso arterial radial en comparación con el acceso femoral para la angiografía coronaria o angioplastia primaria en pacientes con IAM/ST?
- Si el paciente tiene enfermedad multivaso en el momento de la presentación con IAM/ST, ¿confiere alguna ventaja una estrategia de "vaso responsable sólo" en la angioplastia primaria, seguido por más revascularización electiva guiada por síntomas y pruebas de isquemia?
- ¿Cuál es la relación entre el volumen procedimientos de angioplastia primaria del hospital y los resultados óptimos en pacientes con IAM/ST?
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