Las luces y las sombras de los nuevos antidiabéticos

Muchos agentes ni elevan ni reducen los eventos isquémicos. Los efectos sobre la salud cardiovascular son un gran reto.

Javier Granda. Amsterdam | dmredaccion@diariomedico.com | 09/09/2013 00:00

Lina Badimón, directora del Centro ()

La presentación la pasada semana en el congreso de la Sociedad Europea de Cardiología, celebrado en Amsterdam, de los últimos ensayos sobre diabetes arroja un balance agridulce: los dos grandes estudios con inhibidores del DPP-4 mostraron que saxagliptina ni aumenta ni disminuye la tasa de eventos isquémicos cuando se añade a la terapia estándar con diabetes mellitus tipo 2, mientras que la tasa de eventos adversos con alogliptina fue similar a placebo. Además, otro trabajo con un novedoso inductor de apoA-1 mostró que el fármaco no pudo elevar los niveles de colesterol HDL y no logró promover la regresión de la placa ateroesclerótica.

El abordaje de los niveles de HDL es más complejo que el del LDL. Por tanto, aún queda mucho camino que recorrer en el ámbito de la apoA-1 y el equilibrio de HDL

Los datos de saxagliptina, procedentes del ensayo en fase IV Savor-Timi 450 con 16.492 pacientes, han sido publicados en The New England Journal of Medicine. El trabajo ha demostrado también que los pacientes que recibieron el fármaco han sido hospitalizados en mayor número por insuficiencia cardiaca que los controles. En el caso de alogliptina, el fármaco ni aumentó ni disminuyó la tasa de eventos cardiovasculares mayores en 5.380 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que sufrieron un síndrome coronario agudo reciente, según datos del estudio Examine publicados también en el New England.
Fármacos inocuos
Según Deepak Bhatt, de VA Boston Healthcare System e investigador principal de Savor-Timi, "es evidente que ni estos dos fármacos ni ningún otro de los inhibidores DPP-4 parecen tener un impacto favorable en los resultados cardiovasculares cuando se hace un seguimiento a medio plazo".
Por su parte, William White, de la Universidad de Connecticut y principal responsable de Examine, recuerda que, en la actualidad, la primera línea para el tratamiento de la diabetes es la metformina, "pero está en el aire cuál será el fármaco de segunda elección". Además, los malos resultados del inductor de apoA-1 RVX-208 en el estudio Assure fueron descritos por su investigador principal Steven Nicholls como "decepcionantes y sorprendentes".
A pesar de estos resultados, Lina Badimón, directora del Centro de Investigación Cardiovascular de Barcelona, señala que se pueden aprender lecciones porque, "a diferencia de las gliptinas, las glitazonas mostraban efectos secundarios en eventos cardiovasculares mayores. Y supone un avance demostrar que son inocuos, aunque, evidentemente, no producen ningún efecto". Según su criterio, estos fármacos van a ser armas útiles en endocrinología, "aunque no en el control cardiovascular mayor, pero quizá sí como segundos fármacos tras metformina o en asociación con algún otro agente, porque dan la seguridad de que no hay efectos secundarios".
Elevar el HDL
Para la experta, el efecto que causa saxagliptina en la insuficiencia cardiaca y que se ha comprobado en el estudio Savor-Timi "debe investigarse en profundidad porque ya se ha visto que sucedía con las glitazonas: pese a pertenecer a un endpoint secundario, vuelve a dar el mismo patrón y requerirá estudios adicionales". Sobre el estudio Assure, ha recordado que, pese a que todos los resultados obtenidos tienden a una mejora, queda mucho por hacer en el campo de la apoA-1 y los niveles de HDL. "Las HDL son mucho más complejas que las LDL y no tenemos fármacos que evidencien que elevarlas es beneficioso. En este ensayo se pretendía aumentar la apoA-1, la proteína que inicia la formación de la HDL, a diferencia de los fármacos como dalcetrapib, que fallaron porque aumentaban las HDL ya cargadas de colesterol", ha recordado.

El camino hacia las HDL

Lina Badimón augura un buen camino investigador en la vía de las HDL porque es incontrovertible que, mediante dieta, "las HDL elevadas son protectoras aunque las LDL estén también elevadas. Los pacientes con ambos niveles bajos sufren eventos". Por tanto, realmente hay un mecanismo por el que las HDL ejercen un efecto, "aunque el metabolismo de los lípidos es complicado y no hay una estrategia que permita que las HDL nacientes, que se van a ir cargando de colesterol, sean diana y lo excreten. Por eso, cuando se infunde HDL pobre en colesterol, se observa un efecto. Pero falta encontrar el fármaco que lo logre", ha concluido la investigadora.