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| Angioplastia vaso no responsable Angioplastia preventiva en vasos no responsables en el IAM con STEn el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, el uso de la intervención coronaria percutánea para el tratamiento de la arteria responsable mejora el pronóstico. Hasta ahora el valor de la angioplastia en las arterias coronarias no responsables con importantes estenosis (intervención preventiva) es desconocido. Algunos médicos han considerado que las estenosis en las arterias distintas de la del infarto pueden provocar graves episodios cardíacos adversos que podrían evitarse mediante la realización de angioplastia preventiva durante los primeros procedimientos. Otros han sugerido que el tratamiento médico con antiagregantes plaquetarios, hipolipemiantes y antihipertensivos es suficiente y que los riesgos de la angioplastia preventiva superan el beneficio. Objetivo El objetivo de nuestro estudio doble ciego, aleatorizado, llamado angioplastia preventiva en el juicio de infarto agudo de miocardio (Prami), era determinar si la realización del ICP preventiva como parte del procedimiento para el tratamiento de la arteria responsable del infarto podría reducir la incidencia combinada de muerte por cardíaca causas, infarto de miocardio no fatal o angina refractaria. Métodos Se incluyeron a 465 pacientes con IAM con elevación del segmento ST (incluyendo 3 pacientes con bloqueo de rama izquierda)desde 2008 hasta el 2013, en cinco centros en el Reino Unido que fueron sometidos a angioplastia de la arteria responsable del infarto. Fueron asignados al azar a angioplastia preventiva (234 pacientes) o no angioplastia preventiva (231 pacientes). La angioplastia posterior se recomienda sólo para la angina refractaria con evidencia objetiva de isquemia. El punto final primario fue un compuesto de muerte por causas cardíacas, infarto de miocardio no fatal o angina refractaria. Se realizó un análisis de intención de tratar. Resultados En enero de 2013, los resultados fueron considerados concluyentes por los datos y el comité de vigilancia de seguridad del estudio que recomendó que el ensayo se detuviera antes de tiempo. Durante un seguimiento medio de 23 meses, el resultado primario se produjo en 21 pacientes asignados al grupo de angioplastia preventiva y en 53 pacientes asignados al grupo sin angioplastia(sólo angioplastia de la arteria responsable del infarto). Esto se tradujo en tasas de 9 eventos por cada 100 pacientes y 23 por 100 respectivamente (razón de riesgo en el grupo preventivo PCI, 0,35, intervalo de confianza del 95 % [IC], 0,21-0,58, P < 0,001). Los cocientes de riesgo para los tres componentes del objetivo primario fueron 0.34 (IC 95 %, 0,11 a 1,08) para la muerte por causas cardíacas, 0.32 (IC 95 %, 0,13 a 0,75) para el infarto de miocardio no fatal, y 0,35 (95 % CI, 0,18 a 0,69) para la angina refractaria.  Los resultados de este ensayo muestran que en pacientes con IAM con elevación del segmento ST, el uso de PCI preventiva para tratar la estenosis de las arterias coronarias no responsables inmediatamente después de la angioplastia en la arteria responsable del infarto confiere una ventaja sustancial sobre no realizar este procedimiento adicional. La tasa combinada de muerte cardíaca, infarto de miocardio no fatal o angina refractaria se redujo en un 65%, una reducción del riesgo absoluto de 14 puntos porcentuales en 23 meses. El efecto fue similar en magnitud y se mantuvo altamente significativo cuando el análisis se limitó a la muerte cardíaca y el infarto de miocardio no fatal. Las directrices actuales sobre la gestión de IAM con ST recomiendan sólo la angioplastia de la arteria relacionada con el infarto en pacites con enfermedad de múltiples vasos, debido a la falta de pruebas con respecto al valor de la prevención angioplastia preventiva. Esta incertidumbre ha dado lugar a variaciones en la práctica, algunos cardiólogos realizan la angioplastia preventiva inmediata a pesar de las directrices, otros retrasan el procedimiento preventivo hasta la recuperación del episodio agudo, y otros que limitan el procedimiento para los pacientes con síntomas o evidencia de isquemia recurrente. Los resultados de este ensayo ayudana resolver la incertidumbre dejando claro que la angioplastia preventiva es una estrategia mejor que la restricción de una nueva intervención para aquellos pacientes con angina refractaria o un infarto de miocardio posterior. Sin embargo, nuestros resultados no abordan la cuestión de la intervención preventiva inmediata versus tardía (etapas), que tendría que ser aclarado en un juicio separado. Conclusiones En pacientes con enfermedad de la arteria coronaria de múltiples vasos e infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST sometidos a angioplastia de la arteria responsable, la intervención preventiva en las arterias coronarias no relacionadas con el infarto -con estenosis- redujo significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares adversos, en comparación con la angioplastia limitada solo a la arteria responsable del infarto. Fuente: Randomized Trial of Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction /David S. Wald, M.D., Joan K. Morris, Ph.D., Nicholas J. Wald, F.R.S., Alexander J. Chase, M.B., B.S., Ph.D., Richard J. Edwards, M.D., Liam O. Hughes, M.D., Colin Berry, M.B., Ch.B., Ph.D., and Keith G. Oldroyd, M.D. for the PRAMI Investigators. September 1, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1305520 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1305520?query=featured_home |
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