AHA/ACC (Año 2006)
Normas de prevención secundaria para los pacientes con enfermedades coronarias
Se recomiendan metas opcionales que proponen mayor reducción del nivel de lípidos, uso de aspirina en bajas dosis y la vacunación contra la influenza.
Allen J, Blair S, Smith Jr S y colaboradores
Circulation 113(19):2363-2372, May 2006
AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update
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Los datos aportados por los nuevos estudios impulsaron la actualización de las normas publicadas en 2001, cuyas recomendaciones parten de resultados basados en la evidencia.
Los hallazgos de numerosos trabajos sobre las ventajas de una gran reducción del nivel de los lípidos en sangre establecieron nuevas metas terapéuticas opcionales. En el año 2004, las normas del National Heart, Lung, and Blood Institute’s Adult Treatment Panel (ATP) III definieron como meta opcional un nivel más bajo de colesterol para los pacientes con enfermedad coronaria de muy alto riesgo, especialmente para aquellos con síndromes agudos, y la ampliación del tratamiento farmacológico. Más tarde, otras investigaciones demostraron los beneficios de la reducción del nivel lipídico por debajo de los valores establecidos como meta en pacientes con enfermedad coronaria crónica. Estos nuevos estudios permitieron en la actualización de 2006 la modificación de los criterios establecidos en normas anteriores. De esta manera, el nivel de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) no debería exceder los 100 mg/dl en todos los pacientes con enfermedad coronaria u otras enfermedades ateroscleróticas; no obstante, lo más aconsejable es que estos pacientes alcancen niveles inferiores a 70 mg/dl. Cuando se elige esta última meta, lo más adecuado es aumentar gradualmente la administración de estatinas para evaluar la respuesta y tolerabilidad del paciente. En sujetos en los que no se puede alcanzar este nivel de lípidos debido al alto valor inicial, el tratamiento farmacológico puede reducir el LDLc en más de 50%.
En la actualización de las normas de 2006 no se han modificado las recomendaciones establecidas en 2004 para las personas que, aun sin padecer enfermedad aterosclerótica, presentan diabetes o múltiples factores de riesgo y niveles de riesgo cardiovascular superiores al 20% durante más de 10 años. En estos pacientes, no se ha modificado la meta recomendada de no superar los 100 mg/dl en los niveles de LDLc. En los pacientes con bajo riesgo que no padecen enfermedad coronaria ni otras enfermedades ateroscleróticas no se aplica la meta de alcanzar niveles de LDLc iguales o inferiores a 70 mg/dl. Esta actualización incluye la recomendación del uso de clopidogrel en el síndrome coronario después de un episodio agudo o en pacientes con colocación de stent por vía percutánea. También se aconseja el uso de aspirina en bajas dosis en los tratamientos crónicos. Algunas investigaciones han confirmado la acción beneficiosa de la terapia con antagonistas de la aldosterona en pacientes con deterioro de la función ventricular izquierda. Otros estudios, en los que se evaluó a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en pacientes de bajo riesgo con enfermedad coronaria y función ventricular normal, respaldan estas recomendaciones. Se recomienda la aplicación de la vacuna contra la influenza, dado que los pacientes con enfermedades cardiovasculares que contraen esta enfermedad tienen mayor riesgo de complicaciones respiratorias asociadas con la infección.
Es importante, señalan los autores, considerar el uso de fármacos cardiovasculares cuyo beneficio ha sido probado en estudios clínicos aleatorizados. En algunos trabajos, las minorías poblacionales no están representadas en la proporción adecuada respecto de su distribución real en la sociedad, por lo que es necesario asegurar su mayor participación en los ensayos clínicos; esto aportará más información para diseñar estrategias terapéuticas más apropiadas para los pacientes de estos grupos.
Desde que estas normas fueron publicadas por primera vez hace 11 años, 2 circunstancias destacaron aún más su importancia. En primer término, el envejecimiento de la población general genera la continua multiplicación de pacientes con diagnóstico de enfermedad cardiovascular, que pueden beneficiarse con el uso de estas normas. En segundo lugar, varios estudios sobre el empleo de los tratamientos recomendados demuestran que, si bien se observan mejorías, en muchos casos de la práctica clínica los pacientes no reciben la terapia indicada.
SIIC
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