ESPAÑA
NUEVAS FORMULACIONES DE LOS FACTORES DE CRECIMIENTO
Los GCSF han revolucionado los tratamientos
Las claves, la optimización de tiempos, dosis y la entrada en escena de los factores estimulantes de las colonias de granulocitos: son los aspectos analizados en un encuentro organizado por Diario Médico y Amgen para debatir los últimos avances en torno a la toxicidad hematológica en el tratamiento del cáncer, un tema denso y complejo que congregó a profesionales de la oncología y la hematología de primer orden en España.
Laura D. Ródenas - Miércoles, 11 de Mayo de 2011 - Actualizado a las 00:00h.
Jaime Feliu y Pere Gascón
El tratamiento del cáncer en sus diversas facetas ha ido mejorando desde los años 80. Primero llegaron los nuevos fármacos quimioterápicos, las nuevas combinaciones y la introducción de la quimioterapia en abordajes complementarios. Ya en los años 90 entrarían en escena los tratamientos de soporte y con ellos nuevos recursos parar prevenir la arritmia, las neutropenias o las metástasis específicas. Quizá, el verdadero vuelco ha sido la creciente optimización de tiempos y dosis", ha explicado Joaquín Díaz, jefe de Servicio de Hematología en el Hospital Clínico San Carlos, de Madrid, en un encuentro organizado por Diario Médico y Amgen.
En este breve recorrido histórico, Pere Gascón, jefe de Servicio de Oncología Médica del Clínico de Barcelona, pone el acento en el avance que han supuesto los factores estimulantes de colonias de granulocitos (GCSF), "especialmente útiles en profilaxis primaria". Y Jaime Feliu, su homólogo en el hospital madrileño de La Paz, matiza: "Los GCSF están indicados en pacientes con un riesgo de neutropenia por encima del 20 por ciento, así como en quienes, aun sin alcanzar esas cifras, sufren algún tipo de comorbilidad"; también en ancianos y mujeres, según añade Gascón.
Datos publicados demuestran que la eritropoyetina no lleva a la progresión tumoral
El dilema ético lo introduce José Manuel Cervera, médico adjunto de Oncología en el Instituto para el Tratamiento Integral del Cáncer del Hospital Clínico de Benidorm y cuarto invitado en sentarse a la mesa de debate, que se pregunta por qué la sanidad pública rescinde el acceso a este tratamiento a quienes se hallan por debajo de ese 20 por ciento de riesgo. "¿No tienen los mismos derechos?". La respuesta, en opinión de Feliu, está clara: "Las indicaciones de las guías terapéuticas están para algo y, desde luego, no conviene incendiar los ánimos; en resumen, puede decirse que hoy por hoy hacemos un uso racional".
En cualquier caso, y como apuntaba el círculo de ponentes al inicio de esta sesión de discusión y actualización en el área de la toxicidad hematológica asociada al tratamiento del cáncer, ambos coinciden en que uno de los grandes hitos en la forma de enfrentarse al paciente oncohematológico ha sido precisamente la aparición de los tratamientos de soporte que, en definitiva, han mejorado la calidad de vida del afectado y han contribuido a disminuir el riesgo de complicaciones derivadas de un tratamiento sistémico.
Entre los avances más recientes destacan los pegilados como pegfilgastrin, una nueva formulación de GCS-F que permite eludir la neutropenia febril con un sola administración subcutánea. El inconveniente de los factores estimulantes anteriores es que requerían de una inyección diaria durante un tiempo que oscilaba entre los ocho y los diez días. Así, la ventaja de los pegilados estriba en que su efecto es más potente, evitando las molestias de pinchar a los pacientes todos los días. Por otra parte, el efecto secundario no supera las 48 horas. El G-CSF pegilado es de liberación lenta y se adhiere a los granulocitos circulantes estimulando su maduración de tal modo que sus niveles plasmáticos dependen del volumen de éstos, o lo que es lo mismo, se autorregula, lo que ocasiona que su vida media plasmática sea larga y pueda administrarse una única vez en cada ciclo. Todo ello favorece una mejor aceptación del tratamiento, así como una menor dependencia del centro sanitario.
Lo ideal es mantener un nivel de hemoglobina tal que permita evitar la transfusión
Joaquín Díaz y José Manuel Cervera (José Luis Pindado)
Antes de continuar, la pregunta es obligada: ¿qué se entiende por neutropenia? Cualquier manual médico define este trastorno como la disminución en el número absoluto de neutrófilos circulantes, por debajo de dos derivaciones estándar del valor medio en individuos normales. Para adultos corresponde a cifras inferiores a 1.800/mm3 y se considera severa por debajo de los 500/mm3. El descenso del número de neutrófilos en sangre periférica trae consigo una alteración de los mecanismos de defensa del enfermo, lo que se traduce en altas probabilidades de contraer infecciones.
Como adelantaban los doctores, para prevenir la incidencia y disminuir la duración de la neutropenia posquimioterápica se utilizan GCSF. Ahora, ¿cuándo? "En profilaxis primaria están indicados en pacientes con alto riesgo de desarrollar neutropenia febril o en aquéllos que presentan alto riesgo de compliaciones graves. En profilaxis secundarias se limita a los pacientes que desarrollaron neutropenia febril en ciclos previos. Y en la neutropenia febril se combina con el tratamiento antibiótico en pacientes con riesgo de complicacioens asociadas a la infección con factores de mal pronóstico", sintetiza Feliu.
En estado de alarma
Pero la neutropenia no es el único efecto secundario posible asociado a la quimioterapia (QT). La toxicidad sobre las células hematopoyéticas, que tiende a localizarse en la médula ósea, se presenta de distinta forma clínica y significado en función de las células sanguíneas que afecta. "Los primeros diez días posteriores a la QT constituyen el periodo más crítico por ser el de mayor vulnerabilidad", apunta Gascón. Por otra parte, "el cansancio y el malestar general pueden ponernos sobre la pista", señala Feliu. Por lo que respecta a la neutropenia, "conviene saber que no siempre va acompañada de fiebre, por lo que puede pasar inadvertida", advierte Díaz. Y Gascón agrega: "Si el facultativo no avisa convenientemente al paciente del riesgo de sepsis es probable que éste no vea amenaza alguna y postergue la visita al hospital, lo que podría acarrear consecuencias muy serias, incluyendo la muerte".
El tiempo y la duración de la mielosupresión dependen del esquema quimioterápico (medicamentos, dosis, vía de administración), pero también del paciente (edad, antecedentes, estado nutricional) y la afectación es variable. Además de la neutropenia, son comunes la anemia y la trombopenia. El primero de estos trastornos se relaciona con una caída de la cifra de hematíes por debajo de 12 g/dl -"aunque hasta hace unos años el referente estaba fijado en 11", recuerda Díaz- y en forma moderada la padecen aproximadamente un 75 por ciento de los pacientes con cáncer en tratamiento con QT o radioterapia (RT), según datos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM).
En general, "el descenso de los niveles de hemoglobina conlleva una sensación de agotamiento y extenuación constante, que nada tiene que ver con la fatiga que puede experimentar un anciano o cualquiera de nosotros tras un día duro", puntualiza Gascón. La astenia supone una sensación de debilidad física y psíquica que se prolonga las 24 horas y puede ir aparejada de complicaciones más severas como las descompensación de un patología cardiaca subyacente o bien de una bronconeumopatía. "Por encima de 13 g/dl el peligro de accidente tromboembótico es mayor", indica Feliu.
Las cifras no son inamovible: "10 es la del Gobierno estadounidense, una recomendación más sujeta a criterios económicos que médicos", critica Gascón, que cuenta con cierta trayectoria laboral en el país que gobierna Obama. Al margen de estas consdieraciones, "se valoran cuestiones como si el paciente fuma o no", prosigue Gascón. ¿Qué criterio cabe aplicar entonces? "Lo ideal es mantener un nivel de hemoglobina tal que permita evitar la transfusión", ataja Cervera. A pesar de su efectividad, la razón no es otra que evitar las infecciones y reacciones víricas asociadas a su empleo.
De izquierda a derecha, José Manuel Cervera, Jaime Feliu, Joaquín Díaz y Pere Gascón, en la redacción del periódico. (José Luis Pindado)
¿Eritropoyetina sí o no?
La nota polémica llega con el apartado del tratamiento, que recae en el uso de la eritropoyetina (EPO), una hormona sintetizada principalmente en el hígado que tiene por función la estimulación de células progenitoras. Pues bien, después de más de 20 años comienzan a tener mala prensa y se habla de una estimulación del crecimiento tumoral. La pregunta es: ¿está justificado? Los cuatro invitados responden sin titutbeo alguno: "La alerta es innecesaria". En primer lugar, toma la palabra Feliu para citar un trabajo del centro en el que trabaja que da al traste con estas acusaciones. Le sigue Gascón, que tras haber participado unos días atrás en una multiconferencia internacional sobre este y otros temas similares tiene la mente fresca y afirma rotundo: "Datos publicados demuestran que la eritropoyetina ni impacta en la supervivencia ni lleva a la progresión tumoral". Y continúa: "La alarma se desató en relación al anticuerpo CD-20; sin embargo, recientemente un estudio concluyó que no había receptores de la eritropoyetina en 212 biopsias de tejido primario".
Entre los efectos adversos posibles, la SEOM contempla la hipertensión, la trombosis y la cefalea e incide en la necesidad de descartar la existencia de otras casuas de anemia como la hemólisis o las deficiencias de hierro o vitamina B12 antes de proceder a la administración exógena de EPO. De hecho, de existir una carencia de hierro es imperativo corregirla mediante la administración de hierro oral o parental.
La EPO se aconseja en pacientes con unos niveles de hemoglobina inferiores a 10 g/dl. Como sucede con los fármacos pensados para la neutropenia, actualmente la oncología dispone de formulaciones para tratar la anemia que tienen una vida plasmática media más larga que favorecen una administración en regímenes posológicos más prolongados, esto es semanales o cada dos semanas.
La respuesta al tratamiento se mide por el incremento de la hemoglobina. Si ésta se incrementa en más de 1 g/dl en dos semanas, convendría rebajar la dosis al menos un 25 por ciento. Por el contrario, si al cabo de cuatro semanas no se observa una reacción positiva la dosis habría de incrementarse. El otro de los trastornos más frecuentes, que completan la tríada, junto a las citadas neutropenia y anemia, es la trombopenia. "Se entiende por ello la disminución del recuento sanguíneo de plaquetas por debajo de 100.000-150.000/l", delimita Díaz.
Dependiendo de su grado de severidad, el paciente puede requerir una transfusión profiláctica de plaquetas. "En estos casos, mientras no se corrija la deficiencia habrá de llevarse un control diario". Y es que "de combinarse con QT, la vida de las plaquetas se acorta hasta 3 días, en lugar de los 7 habituales, por lo que hay que estar muy atentos".
Complicaciones
La complicación más preocupante es la aparición de un hemorragia, que podría llevar a la muerte, aunque no suele acontecer con recuentos superiores a 20.000/l. De hacerlo, suelen ser de tipo nasal, pulmonar o gastrointestinal, manifestándose a través de la mucosidad, la tos o las heces, fundamentalmente.
Precisamente Díaz apunta como señales de aviso los síntomas mucosos y cutáneos (hematomas y petequias principalmente) y añade que de ser intensos el paciente debe ser hospitalizado. Para evitarlo, la SEOM ha dipuesto un decálogo de recomendaciones para este tipo de pacientes; entre ellas: evitar el riesgo de traumas o heridas, aumentar la ingesta de líquidos, evitar el estreñimiento, así como el empleo de enemas, supositorios y laxantes potentes y recurrir a los protectores gástricos, entre otros.
Y ¿qué hay de los factores estimulantes de plaquetas? "Hasta la fecha sólo están aprobados para la púrpura trombopénica idiopática", aclara Díaz. Durante mucho tiempo se ha trabajado para identificar una molécula que lograse reducir la toxicidad de las plaquetas. El resultado fue KRN-9000, aunque las esperanzas se truncaron cuando los trabajos no fueron concluyentes.
El balance general, no obstante, es positivo. De las aportaciones del conjunto de profesionales, se deduce que los nuevos GCSF, así como sus nuevas formulaciones, han mejorado la tolerancia a la quimioterapia y han contribuido a repuntar la calidad de vida de los enfermos así como su adhesión a las terapias, al ser éstas más cómodas.
Con la colaboración de AMGEN
SÍNTOMAS DE INFECCIÓN POR DESCENSO DE NEUTRÓFILOS
En torno a un 50-60 por ciento de los pacientes que presentan neutropenia febril (categoría en la que entra todo aquel que manifiesta una temperatura axilar mayor de 38,5 ºC durante más de una hora acompañada de un recuento absoluto de neutrófilos menor de 500 mm3) sufren una infección. La amenaza, como es de suponer, aumenta con el grado y la duración de la neutropenia. El cuadro clínico a tener en cuenta para valorar una posible infección cuando hay un descenso de neutrófilos es amplio. Destaca, por supuesto, la fiebre. Es corriente, asimismo, el cansancio y, con menor presencia, se manifiestan dolores musculares, de cabeza, de abdomen y de garganta, además de escalofríos, úlceras bucales, congestión nasal, diarrea, molestias en el recto o ano al defecar, escozor al orinar y dificultad para respirar y para tragar. Por otro lado, entre los principales factores de riesgo para el desarrollo de una infección, la SEOM considera el tipo de cáncer, el tipo e intensidad de la quimioterapia, las enfermedades concomitantes, el sexo femenino, una edad superior a los 60 años, el mal estado nutricional, la presencia de una neumonía asociada, la deshidratación y la hipotensión, entre otras. Como consejos y a pesar de que en algunos casos puedan parecer muy obvios, la organización propone evitar el contacto con personas con infecciones activas o resfriados hasta que la cifra de neutrófilos remonte, mantener una higiene bucal adecuada, lavarse las manos antes de las comidas y después de ir al baño con jabones neutros que respeten el pH de la piel, evitar el contacto con heces de animales y, sobre todo, acudir al hospital en caso de fiebre de 38 ºC, tiritonas o síntomas de infección de algún órgano.
NEUTROPENIA
Qué es
La neutropenia se define como la reducción de la cifra de neutrófilos en sangre periférica, por debajo de los 1.800 mm3, considerándose grave cuando el recuento es inferior a los 500 mm3. Al caer el número de netrófilos el organismo queda desprotegido frente a múltiples infecciones, cuya probabilidad de riesgo aumenta con el grado y la duración de la neutropenia.
Tratamiento
Los factores estimulantes de granulocitos se administran por vía subcutánea, iniciando el tratamiento entre las primeras 24 y 72 horas posteriores al inicio del tratamiento con quimioterapia. En general, se usan en pacientes con alto riesgo de neutropenia febril y riesgo de complicaciones severas.
Los GCSF han revolucionado los tratamientos - DiarioMedico.com
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