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Comparación de la eficacia y seguridad
Tratamiento para revertir la fibrilación auricular de comienzo reciente
La procainamida, propafenona y amiodarona por vía intravenosa son eficaces para revertir la fibrilación auricular de comienzo reciente.

Dres. Kochiadakis GE, Igoumenidis NE, Vardas PE y colaboradores
SIIC
American Journal of Cardiology 99(12):1721-1725, Jun 2007

Introducción

En la reversión de la fibrilación auricular (FA) de comienzo reciente al ritmo sinusal se han empleado drogas antiarrítmicas con distintos efectos electrofisiológicos. Este estudio aleatorizado y controlado con placebo comparó la eficacia y seguridad de la administración por vía intravenosa (IV) de drogas antiarrítmicas como la procainamida (representante de la clase Ia), propafenona (clase Ic) y amiodarona (clase III), en la restauración a ritmo sinusal de la FA de comienzo reciente.

Métodos

Fueron incluidos 362 pacientes (183 hombres; media de edad, 65 años) con FA de menos de 48 horas de duración, que recibieron procainamida, propafenona, amiodarona o placebo en forma aleatorizada. La procainamida comenzó a administrarse por vía IV en una dosis de 1 g durante 30 minutos, seguida por 2 mg/min por vía IV en las siguientes 24 horas. La propafenona se inició con una dosis de 2 mg/kg por vía IV durante 15 minutos, seguidos de 10 mg/kg, por la misma vía, en las 24 horas siguientes. La dosis de inicio de la amiodarona fue de 300 mg por vía IV, durante 1 hora, seguida por 20 mg/kg, por la misma vía, en las 24 horas siguientes. Por último, la digoxina se administró por vía IV en todos los pacientes que no la habían recibido previamente, en una dosis inicial de 0.5 mg, seguida de 0.25 mg a las 2 horas y 0.25 mg cada 6 horas hasta completar las 24 horas. El tratamiento fue considerado eficaz si se consiguió la reversión de la FA a ritmo sinusal dentro del período evaluado de 24 horas. En los casos en los que no se logró la reversión se emplearon otras drogas antiarrítmicas o cardioversión luego de completar 21 días de tratamiento anticoagulante con acenocumarol. En los pacientes que no habían recibido terapia anticoagulante se intentó la cardioversión directamente. Al final del período evaluado, a todos los participantes se les realizó ecocardiograma.

Los análisis de varianza y de χ2 se emplearon para comparar los 4 grupos en la etapa basal en relación con los predictores potencialmente importantes de reversión como el sexo, la edad, el diámetro auricular izquierdo (AI), la duración de la FA, el número de episodios de FA y la frecuencia cardíaca. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Un total de 362 pacientes fueron incorporados al estudio y, en forma aleatoria, 89 recibieron procainamida, 91 propafenona, 92 amiodarona y 90 placebo. No hubo diferencias significativas entre los 4 grupos en relación con la edad, el sexo, el número de episodios de FA, la frecuencia ventricular basal, la enfermedad cardíaca subyacente, la presión arterial sistólica, el diámetro de AI o la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).
El informe ecocardiográfico se realizó en 69 pacientes en ritmo sinusal y durante la FA. No se hallaron diferencias significativas en el diámetro de la AI (42 versus 43 mm) o en la FEVI (49% versus 48%) medidos durante ambos estudios.

La reversión de la FA a ritmo sinusal se logró en el 68.53% de los pacientes que recibieron procainamida luego de un promedio de 9 horas, en el 80.21% de aquellos tratados con propafenona después de una media de 8 horas, en el 89.13% de los sujetos asignados a amiodarona luego de un promedio de 12 horas y en el 61.11% de los que recibieron placebo luego de un promedio de 17 horas. El análisis mostró que las 3 drogas antiarrítmicas fueron superiores al placebo y que la amiodarona y la propafenona se asociaron con una mejor tasa de reversión a ritmo sinusal en comparación con la procainamida. La amiodarona y la propafenona no difirieron significativamente entre ellas.

La procainamida y la propafenona produjeron una conversión rápida (entre 1 y 3 horas) y alcanzaron una meseta luego de las 3 horas, mientras que la amiodarona tuvo un índice de conversión constante a través del período evaluado (tiempo medio de 9 horas).

El diámetro de la AI se clasificó en tercilos y se lo relacionó con la tasa de conversión a ritmo sinusal. Los pacientes con diámetro de la AI de hasta 40 mm tuvieron un índice de conversión a ritmo sinusal alto y similar en los 4 grupos; para un diámetro de la AI entre 40 y 45 mm, las tasas de conversión de la propafenona, procainamida y placebo fueron menores, mientras que la de la amiodarona siguió siendo la misma. Por lo tanto, esta última tuvo mejor índice de conversión a ritmo sinusal en comparación con la propafenona y la procainamida. En sujetos con diámetro de la AI mayor de 45 mm, la tasa de conversión fue menor en los 4 grupos. El modelo de regresión logística mostró que el diámetro de la AI fue el predictor más importante de reversión de la FA a ritmo sinusal dentro de las 24 horas (p < 0.001) y de la rapidez de la reversión (p < 0.0001).

No se observaron efectos proarrítmicos, definidos como un nuevo comienzo de taquicardia ventricular sostenida, fibrilación ventricular o torsades de pointes, tanto en pacientes que revirtieron a ritmo sinusal como los que continuaron con FA.

Discusión

Este estudio evaluó la reversión a ritmo sinusal de una FA de comienzo reciente con la administración de drogas antiarrítmicas de clase III (amiodarona), clase Ic (propafenona) y clase Ia (procainamida), ampliamente empleadas en la práctica clínica. Los resultados indican que la amiodarona y la propafenona tienen mayor eficacia, mientras que la propafenona y la procainamida resultan más rápidas. Además, se observó que el único factor que influyó en la eficacia de los 3 agentes fue el diámetro de la AI: a menor tamaño, mayor probabilidad de reversión de la FA a ritmo sinusal.

La amiodarona y la propafenona fueron eficaces en la restauración del ritmo sinusal dentro de las 24 horas en pacientes con FA de comienzo reciente. Un análisis más detallado mostró que la propafenona produjo la reversión en forma más temprana y alcanzó una meseta a las 3 horas, mientras que la amiodarona tuvo una tasa de reversión estable a través de todo el período evaluado. Entonces, es posible que la ligera superioridad de la amiodarona observada a las 24 horas (89% versus 80%) pueda ser más significativa conforme transcurran las horas de tratamiento; así, se asume que la amiodarona puede causar conversión a ritmo sinusal en forma continua y con una tasa similar.

La acción retardada de la amiodarona en comparación con la propafenona puede explicarse en términos de su farmacocinética. Su distribución compartimental y su vida media prolongada requieren más tiempo para una impregnación tisular suficiente. La prolongación del período refractario se debe principalmente al efecto de su metabolito, la desetilamiodarona.

Este estudio demostró que las 3 drogas fueron seguras y bien toleradas; probablemente, la muy buena tolerabilidad de la amiodarona se debió al relativamente breve tiempo de administración. En estudios previos se demostraron efectos proarrítmicos para la propafenona y procainamida en pacientes con enfermedad cardíaca estructural; no obstante, en este trabajo no se observaron estos efectos debido a que esta población fue excluida. Por último, señalan los autores, para excluir el efecto potencial beneficioso de la digoxina en la conversión a ritmo sinusal, ésta se administró a todos los pacientes.


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