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Revisión clínica
Síndrome de Guillain- Barré
Varios estudios de muy buena calidad, aleatorizados y controlados, han establecido la efectividad del tratamiento precoz.

John B Winer. Guillain-Barré syndrome. BMJ 2008;337:a671

El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una neuropatía periférica que causa una debilidad neuromuscular aguda. Es común el error diagnóstico y puede ser fatal debido a la frecuencia elevada de insuficiencia respiratoria, la cual causa el 10% de la mortalidad observada en los estudios prospectivos.

En Europa y Norteamérica, aproximadamente el 95% de los casos corresponde a una polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria (PrDI) y el otro 5% a trastornos motores agudos axónicos y neuropatía axónica aguda, motora y sensitiva. La frecuencia de las neuropatías axónicas varía según la zona geográfica (en Asia y Sudamérica abarca el 30% del síndrome). El síndrome de Miller Fisher, estrechamente relacionado con el SGB, es una neuropatía inflamatoria que afecta los nervios craneanos, particularmente los que inervan los músculos oculares, y se caracteriza por oftalmoplejía, con arreflexia y ataxia, pero sin debilidad. Algunos casos de PrDI aguda (PrDIA) tienen características similares a este síndrome, pero se asocian con debilidad.

La incidencia de SGB varió de 1,2/100.000 a 1,6/100.000 en los últimos estudios europeos. La incidencia aumenta con la edad pero en algunos estudios es bimodal, con un pico menor en los adultos jóvenes; es un poco más común en los hombres. Se han descrito 12 casos de SGB familiar pero sin una relación firme con el HLA; sin embargo, un estudio halló una relación con un polimorfismo CD1. La recurrencia del SGB es rara, y los pacientes con enfermedad crónica semejante a un SGB pero que tarda más de 4 semanas para alcanzar el nadir es clasificada como PrDI crónica (PrDIC). Estos pacientes tienen un comportamiento de la enfermedad diferente y suelen responder a los esteroides.

Manifestaciones clínicas

Todos los tipos de SGB presentan una neuropatía aguda, la cual comienza con una debilidad progresiva de todas las extremidades hasta alcanzar su máximo a las 4 semanas, a diferencia de las neuropatías asociadas con las toxinas farmacológicas o el alcohol, cuya afección es usualmente distal. En la PrDIA, la pérdida de la sensibilidad es variable. Comúnmente se presentan síntomas sensitivos pero acompañados de pocos signos sensitivos. La arreflexia es inicial, aunque la neuropatía axónica motora aguda puede asociarse con el retardo de los reflejos o aún con reflejos vivos. Son comunes los signos autonómicos como la taquicardia y la hipertensión. Un tercio de los casos tiene síntomas respiratorios aunque sin una disnea muy manifiesta, lo cual dificulta la evaluación. Es esencial determinar la capacidad vital para detectar la insuficiencia respiratoria. Una disminución de la capacidad vital es un signo de alarma de paro respiratorio, más que la determinación de los gases en sangre o de la saturación de oxígeno, los que suelen permanecer normales hasta que sucede el paro respiratorio. Los nervios craneanos también están afectados, con debilidad facial y parálisis bulbar, seguido por un trastorno en los movimientos oculares.

El SGB puede confundirse con otras enfermedades de la médula espinal, tronco encefálico o músculos. Aproximadamente el 20% de los pacientes todavía son ambulatorios en el momento del diagnóstico. En ocasiones, los pacientes con un grado leve de la enfermedad solo tienen debilidad distal leve.

Diagnóstico

La confirmación del SGB la dan los estudios de conducción nerviosa, los cuales son anormales en el 85% de los pacientes, aun al comienzo de la enfermedad. Si estos estudios fueron normales al inicio, deben repetirse luego de 2 semanas. La anormalidad está dada por signos de bloqueo de la conducción, latencias distales prolongadas, ondas F retardadas y, a veces, una acción paradójica de un potencial de acción sensitivo mediano pequeño con respuestas surales retardadas. Al comienzo, las velocidades de conducción motora son normales pero más tarde pueden ser más lentas. Existe un aumento de la proteína del líquido cefalorraquídeo pero es inespecífica para el diagnóstico. El hallazgo de 50 × 106 células/l en cilindros en el líquido cefalorraquídeo pone en duda el diagnóstico. Algunos pacientes producen cantidades inapropiadas de hormona antidiurética, y es de buena práctica determinar los electrolitos. En circunstancias apropiadas, la determinación de la concentración de porfirinas o plomo puede ayudar al diagnóstico como causas poco comunes de neuropatía aguda no relacionada con el SGB. Puede ser útil conocer la existencia de anticuerpos antigangliósidos, como así los anticuerpos contra Campylobacter jejuni.

Diagnósticos diferenciales del síndrome de Guillain-Barré

♦ Hipopotasemia
♦ Polimiositis
♦ Envenenamiento con plomo
♦ Mielitis transversa y neuromielitis óptica

Causas del síndrome de Guillain-Barré

Aproximadamente el 75% tiene antecedentes de infección, comúnmente respiratoria o gastrointestinal. Un gran número de infecciones ha sido relacionado con el comienzo del síndrome, pero solo se han podido estableces unas pocas.

♦ Campylobacter jejuni
♦ Virus de Epstein Barr
♦ Citomegalovirus
♦ Micoplasma
♦ Virus de la immunodeficiency humana

¿Porqué se afectan los nervios?

En las tres cuartas partes de los pacientes, el SGB se desencadena en presencia de una infección; un tercio tiene evidencia serológica de infección por C. jejuni y unos pocos continúan excretando C. jejuni en las heces. Esta asociación con una infección precedente hizo pensar que debido a la infección el huésped tiene alterada su inmunidad debido a que el organismo infeccioso y el huésped comparten epítopes con un antígeno en el tejido nervioso periférico.

En la actualidad se sabe que los lipopolisacáridos de C. jejuni comparten epítopes con ciertos gangliósidos. La estrecha asociación entre los anticuerpos y la enfermedad neurológica se observa en el síndrome de Miller Fisher, en el que más del 90% de los pacientes tiene anticuerpos contra el gangliósido GB1b, aunque solo una pequeña proporción de ellos tiene evidencia de una infección precedente con C. jejuni. Por lo tanto, son varios los organismos que pueden reaccionar con los antígenos de los nervios periféricos. Los anticuerpos antigangliósidos están presentes en el suero de muchos pacientes con neuropatía axónica motora aguda, lo que, junto con la anatomía patológica, indica que los anticuerpos fijan el complemento y atraen a los macrófagos provocando el daño de los axones. Muchos de esos anticuerpos pertenecen a los subtipos IgG1 o IgG3, los cuales necesitan de la ayuda de las células T. Sin embargo, todavía no ha quedado establecida la inmunidad por las células T. El examen histológico de nervios obtenidos en la autopsia de los pacientes con neuropatía axónica sensitiva y motora aguda sustenta el concepto de lesión del axón mediada por anticuerpos.

Muchas preguntas quedan por contestar acerca de la relación entre los anticuerpos antigangliósidos y el SGB. La PrDIA es la forma más común del síndrome en Europa y Norteamérica pero pocos son los pacientes con anticuerpos antigangliósidos.

Tratamiento

La mortalidad del SGB descendió notablemente desde que comenzó a tratarse en unidades de terapia intensiva con ventilación mecánica segura. En la actualidad es de aproximadamente el 10%. Las principales causas de muerte son las infecciones, la embolia pulmonar y las arritmias cardíacas. Los pacientes con cuadros moderados capaces de caminar sin ayuda y que permanecen estables más de 2 semanas pueden ser tratados ambulatoriamente, ya que es difícil que su enfermedad tenga un carácter progresivo. La mayoría de los pacientes requiere internación de emergencia. Un grupo de consenso interdisciplinario ha recomendado heparina subcutánea y medias elásticas para prevenir la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar. El manejo del dolor es difícil, pero la gabapentina y la carbamazepina pueden ayudar. En ocasiones hay que recurrir a los analgésicos narcóticos. Es importante iniciar la ventilación mecánica a tiempo. Los pacientes de mayor riesgo son los que tienen una capacidad vital inferior a 20 ml/kg. Una revisión de Cochrane halló que el tratamiento de soporte es equivalente a la plasmaféresis.

La inmunoglobulina ha llegado a convertirse en el tratamiento estándar del síndrome debido a que puede administrarse rápidamente y tiene menos efectos secundarios que la plasmaféresis. El régimen estándar es 0,4 g/kg de peso por día, 5 días consecutivos, si es bien tolerada. Los efectos colaterales incluyen la dermatitis y muchos más raramente, insuficiencia renal y efectos de la hiperviscosidad, como el accidente cerebrovascular.

Contrariamente a lo esperado, teniendo en cuenta que se cree que la enfermedad tiene una etiología inmunológica, los esteroides no son efectivos. Una explicación sería que el proceso inmunológico que daña los nervios ya se ha detenido en el momento de comenzar la administración de los esteroides, o que los esteroides interfieren con la reparación del nervio. El mecanismo de acción de la inmunoglobulina intravenosa es incierto y probablemente multifactorial, incluyendo la provisión de anticuerpos anti-idiotipo, el bloqueo de los receptores Fc y la interferencia con la activación del complemento. También podría haber un catabolismo aumentado de los anticuerpos. La plasmaféresis todavía sigue siendo útil a las 4 semanas del comienzo de los síntomas. Es más efectiva cuanto antes se realiza.

Pronóstico

A pesar del tratamiento, se ha observado que la evolución es peor en los pacientes de mayor edad, en los que el déficit y el pico fueron más graves, en los pacientes con signos electrofisiológicos o clínicos de lesión extensa de los axones y en los pacientes previamente infectados con C. jejuni. No se ha comprobado que el tratamiento con Ig intravenosa o la plasmaféresis reduzcan la proporción (15-20%) de pacientes que queda con déficit neurológico permanente e incapacidad para la marcha a los 12 meses.

¿Qué se puede esperar de los tratamientos nuevos?

Los trabajos de inmunoterapia en el SGB son difíciles de organizar, complejos y caros. En la actualidad, la mayoría de los pacientes son tratados en unidades locales más que en grandes centros neurológicos, lo que hace difícil la organización de trabajos clínicos con suficientes pacientes. En teoría, los inhibidores del complemento son efectivos en muchos pacientes pero no han sido estudiados en trabajos clínicos. Muchos piensan que la eliminación de los anticuperos antigangliósidos podría ser más efectiva que la plasmaféresis convencional. Los factores tróficos y los bloqueantes de los canales de sodio ofrecen neuroprotección posible para los axones lesionados y podrían reducir la proporción de pacientes que quedan discapacitados. Los anticuerpos contra C. jejuni podrían conferir algún beneficio para la minoria de pacientes con C. jejuni oculto en las heces algunas semanas después del diagnóstico.

Preguntas sin respuesta e investigaciones futuras

♦ ¿Cuál es la cantidad mínima de Ig intravenosa es necesaria para acelerar la recuperación y cuál es exactamente su mecanismo de acción?
♦ ¿Cuál es el valor de un segundo curso de Ig intravenosa en pacientes que no responden al primero?
♦ ¿Qué utilidad poseen los antibióticos contra la infección asintomática por Campylobacter jejuni.
♦ ¿La fisioterapia acelera la recuperación?
♦ Se necesitan estudios sobre tratamientos nuevos como los antigangliósidos y los inhibidores del complemento.

Conceptos básicos a tener en cuenta

El SGB debe sospecharse ante cualquier paciente que presente el desarrollo rápido y progresivo de debilidad de las extremidades.
La arreflexia es una “luz roja” para el SGB en los pacientes con debilidad rápidamente progresiva.
Ante la sospecha de SGB, el paciente debe ser derivado a la sala de emergencia hospitalaria.
Una historia de debilidad precedida de infección del tracto respiratorio o gastrointestinal indica SGB.

Resumen

El SGB es un síndrome raro pero grave que puede poner en peligro la vida por insuficiencia respiratoria.
Existen similitudes estructurales entre el organismo infeccioso desencadenante y el tejido nervioso periférico que son importantes en su patogénesis.
El tratamiento consiste en la administración rápida de inmunoglobulina intravenosa o del intercambio plasmático, con los que se acorta el período de recuperación.
Aproximadamente el 10% de los pacientes muere por insuficiencia respiratoria, embolia pulmonar o infección.
Aproximadamente el 20% de los pacientes tiene una discapacidad residual, con debilidad o trastornos sensitivos persistentes.


♦Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna. Docente Aut. UBA. Editora Responsable Med. Interna de Intramed.

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