CDC - Encefalitis de San Luis en Argentina: El Primer Caso Comunicado en los Últimos 17 Años

Encefalitis de San Luis en Argentina: El Primer Caso Comunicado en los Últimos 17 Años
Lorena Spinsanti,* Ana L. Basquiera,† Sebastián Bulacio,‡ Verónica Somale,† Stefano C. H. Kim,† Viviana Ré,* Damián Rabbat,‡ Abel Zárate,† Juan C. Zlocowski,† Carlos Quiroga Mayor,‡ Marta Contigiani* y Santiago Palacio†
*Instituto de Virología “Dr. J. M. Vanella”, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina; †Hospital Privado Centro Médico de Córdoba, Córdoba, Argentina; y ‡Instituto de Radiología Conci-Carpinella, Córdoba, Argentina.


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Al editor: La encefalitis de San Luis (ESL) es una enfermedad transmitida por mosquitos que afectan al hombre. El agente causal, el virus ESL es un miembro de la familia Flaviviridae. La intensidad del síndrome clínico se incrementa con la edad y los individuos mayores de 60 años de edad tienen la mayor frecuencia de encefalitis. El ciclo primario de transmisión involucra: aves silvestres (paseriformes y columbiformes) y mosquitos del género Culex sp. (1). En Argentina, un ciclo urbano podría involucrar a Culex quinquefasciatus (del cual se aisló una cepa viral) y a abundantes aves (gorriones, palomas y /o pollos) (2). La distribución del virus ESL en Argentina es amplia; la prevalencia por serología varía desde 3 a 50% de la población a lo largo del país (3). Una encuesta serológica realizada en la ciudad de Córdoba, en individuos de 0 a 87 años de edad, demostró una mayor prevalencia de anticuerpos en el grupo de más de 60 años de edad (4). Sin embargo, son escasos los casos clínicos de ESL en Argentina. Dos casos con diagnóstico serológico se informaron en 1964 y 1968 respectivamente (2). Posteriormente, en 1971, dos nuevos pacientes se diagnosticaron mediante aislamiento viral (5). Finalmente, en 1985, se diagnosticó un caso de meningoencefalitis en la provincia de Buenos Aires a través de la prueba de inhibición de la hemaglutinación (6). Aquí, describimos un caso de ESL que ocurrió en la provincia de Córdoba, Argentina.

Un varón de 61 años de edad consultó en Febrero de 2002 por cefalea, fiebre y diplopía. Había estado bien hasta tres meses antes de la admisión cuando tuvo un herpes zóster oftámico. En ese momento, recibió tratamiento con aciclovir y tuvo buena respuesta clínica. Diez días antes de la consulta, comenzó con inestabilidad en la marcha con lateralización hacia la izquierda y temblor en las manos, principalmente del lado izquierdo. El día de la consulta, apareció cefalea occipital, diplopía, nauseas y vómitos. Además comenzó con fiebre alta, escalofríos y somnolencia horas antes del ingreso.

El paciente era diestro, comerciante, nativo de la ciudad de Córdoba. Estaba casado y no refería factores de riesgo para enfermedades de transmisión sexual. Tampoco había viajado el último año. Vivía cerca de un río con alta densidad de mosquitos.

Los signos vitales al ingreso al hospital eran: temperatura axilar 39ºC, pulso 90 por minuto, frecuencia respiratoria de 20 por minuto y presión sanguínea de 110/70 mmHg. Al examen físico el paciente estaba somnoliento pero se despertaba fácilmente y estaba orientado. La voz era escandida. El examen del fondo del ojo fue normal. El examen de los pares craneales reveló diplopía horizontal a izquierda y paresia del sexto par izquierdo. Fue evidente un temblor de reposo, postural e intencional en sus manos y se detectó una ligera rigidez de nuca. La fuerza muscular era 5/5 con tono y trofismo muscular normales; los reflejos osteotendinosos y la coordinación estaban conservados. El examen de la sensibilidad no mostró anormalidades.

Los análisis de laboratorio de rutina estaban normales y las pruebas serológicas para virus coxsackie, echovirus y HIV fueron negativas. Además, pruebas para HIV-1 ARN por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y para el antígeno p24 fueron negativas. El estudio del líquido cefalorraquídeo reveló: glóbulos blancos, 18/mm3 (80% de linfocitos); glucosa, 48 mg/dL; y proteínas, 87 mg/dL. Los siguientes estudios arrojaron resultados negativos: antígeno Criptocócico, anticuerpos contra la sífilis, herpes virus Humano 1 y 2 y la PCR para VZV y HSV. Un electroencefalograma y una radiografía de tórax resultaron normales. Se inició tratamiento intravenoso con aciclovir. Una resonancia magnética del cerebro reveló un sorprendente cambio de señal en imágenes ponderadas en T2, en la sustancia nigra del cerebro medio, más evidente del lado derecho.

El paciente continuó febril, la diplopía desapareció pero los signos meníngeos progresaron a rigidez cervical franca, signo de Kerning positivo y fotofobia. Aparecieron además, un temblor generalizado y rigidez axial: los miembros superiores presentaban rigidez en rueda dentada; por el contrario, los miembros inferiores mostraban espasticidad y signo de Babinski bilateral. Los reflejos osteotendinosos estaban aumentados. La marcha presentaba retropulsión con aumento de la base de sustentación y apareció adiadococinesia. Al tercer día, una nueva punción lumbar evidenció empeoramiento del líquido cefalorraquídeo: glóbulos blancos, 210/mm3 (82% de linfocitos); glucosa, 51mg/dL y proteínas 106 mg/dL. Un nuevo estudio electroencefalográfico reveló una desorganización centroparietal inespecífica con predominio derecho. Se suspendió la administración de aciclovir. Al quinto día, el paciente comenzó a recuperarse y fue dado de alta al décimo día. Luego de tres meses de seguimiento, sólo persistían una rigidez en el miembro superior izquierdo y un temblor en la mano homolateral.

Muestras de suero de la fase aguda y de convalecencia (tomadas a los 10 y 16 días del comienzo de la enfermedad, respectivamente) fueron enviadas al Laboratorio de Arbovirus y Arenavirus del Instituto de Virología de Córdoba, Argentina. La prueba de inmunofluorescencia indirecta para la detección de anticuerpos de tipo inmunoglobulina (Ig) M contra el virus ESL fue positiva. Además, se obtuvo conversión serológica para anticuerpos de tipo IgG por la misma prueba (7), y por inhibición de la hemaglutinación, con títulos de 640 y 80 en la primera muestra y 2560 y 320 en la segunda muestra, respectivamente. Estos resultados se confirmaron por medio de la prueba de neutralización por reducción en placas en cultivo de células Vero, de acuerdo a lo descripto previamente (8). Los virus de la encefalomielitis equina del Este y de la encefalomielitis equina del Oeste, que tienen circulación conocida en Argentina, se incluyeron en la prueba pero se obtuvieron resultados negativos (3). Se demostró un incremento en los títulos de anticuerpos entre las muestras de la fase aguda (320) y la fase de convalecencia (1280), solamente para el virus ESL. Otros flavivirus, como Dengue, Fiebre Amarilla e Ilheus, circulan solamente en áreas subtropicales de la Argentina (la provincia de Córdoba no está incluida en esta área) y por esta razón, sólo investigamos el virus Dengue (por la técnica de neutralización) por estar incluido en un programa de vigilancia epidemiológica, con resultados negativos. No hay evidencia hasta la actualidad que el virus Nilo Occidental esté circulando o haya ingresado a la Argentina, por lo que no realizamos pruebas para su detección (2,9). Se intentó el aislamiento del virus ESL del líquido cefalorraquideo y sangre, en ratones recién nacidos y en cultivos de células Vero, con resultados negativos.

Las manifestaciones clínicas de las encefalitis virales (fiebre, cefalea y alteración del nivel de conciencia) no permiten distinguir la etiología; sin embargo, el temblor y otros signos extrapiramidales han sido descriptos en la ESL y en la encefalitis Japonesa (10). Respecto a ello, es interesante notar que el hallazgo típico en las imágenes por resonancia magnética de pacientes con ESL, está localizado en la sustancia nigra (11).

En resumen, la presentación de la ESL en un paciente de 61 años de edad, luego de no tener registro de casos en la Argentina por más de 10 años, junto con los antecedentes epidemiológicos, señalan la necesidad de continuar los estudios para evaluar el riesgo de infección humana por el virus ESL en Argentina y la participación de varias especies de mosquitos en su transmisión.

Agradecimientos
Agradecemos la asistencia técnica de Gabriela Barbás, Daniela Valladares y Fernando Canna.

Este estudio fue apoyado parcialmente por la Agencia Córdoba Ciencia y la Secretaría de Ciencia y Tecnología (SECYT) de la Universidad Nacional de Córdoba.

Bibliografía
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Sabattini MS, Avilés G, Monath TP. Historical, epidemiological and ecological aspects of arboviruses in Argentina: Flaviviridae, Bunyaviridae and Rhabdoviridae. In: Travassos da Rosa APA, Vasconcelos PFC, Travassos da Rosa JFS, editors. An overview of arbovirology in Brazil and neighboring countries. Belem, Brazil: Instituto Evandro Chagas; 1998. p. 113–34.
Sabattini MS, Monath TP, Mitchell CJ, Daffner GS, Bowen R, Pauli R, et al. Arbovirus investigations in Argentina, 1977-1980. I. Historical aspects and descriptions of study sites. Am J Trop Med Hyg 1985;34:937–44.
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