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Revisión
Tratamiento farmacológico del asma
Datos actuales sobre el tratamiento farmacológico del asma bronquial. Tipos de fármacos y estrategias de tratamiento.

Christopher H. Fanta.
Asthma. N Engl J Med 2009;360:1002-14.

Según los datos de una encuesta, en la cual el diagnóstico de asma se basó en la evaluación médica, se calcula que aproximadamente el 7% de los residentes en Estados Unidos sufren asma. La enfermedad afecta a personas de todas las razas y grupos étnicos en todo el mundo, desde la infancia hasta la edad avanzada, con cierta preferencia por los varones jóvenes, después de la pubertad y más a las mujeres que a los hombres. En los países occidentales, en las últimas décadas, la prevalencia de la atopía y el asma ha aumentado notablemente. Más recientemente, lo mismo ocurre en los países menos desarrollados.

En Estados Unidos, en las décadas de 1970 y 1980 hubo un gran aumento de las exacerbaciones asmáticas graves y la mortalidad relacionada con asma. A pesar de estos datos, se ha comprobado que han mejorado los resultados, con menos hospitalizaciones anuales por crisis asmáticas y menos muertes por asma. Entre las explicaciones posibles de estas tendencias favorables se halla la amplia difusión que tiene el uso preventivo de corticosteroides inhalados y la introducción en los últimos 10 a 15 años de medicamentos nuevos altamente efectivos, con mejores formulaciones.

La obstrucción de la vía aérea por asma y los síntomas consecuentes, como la tos, la disnea, la opresión torácica y las sibilancias están causados por cierta combinación entre la constricción del músculo liso de la vía aérea y la inflamación de los bronquios. La primera puede ser grave, poniendo en riesgo la vida al estrechar y cerrar la vía aérea, aún en ausencia de tapones mucosos. Pueden contribuir tanto la contractilidad anormal del músculo liso como el exceso de masa muscular lisa.

La inflamación de la vía aérea en el asma consiste en edema mucoso, submucoso y de la adventicia, infiltración celular, en particular por eosinófilos (en algunos casos neutrófilos) y linfocitos T eosinofílicos activados como así mastocitos (a diferencia de los mastocitos en otras enfermedades eosinofílicas de la vía aérea) que infiltran el músculo liso; más secreciones en la vía aérea, incluyendo el mucus secretado, células descamativas y eosinófilos intraluminales, ensanchamiento capilar; hiperplasia del músculo liso y, deposición del exceso de colágeno, en particular el que se halla inmediatamente por debajo de la membrana basal epitelial.

Comúnmente, los fármacos utilizados para el tratamiento del asma fueron clasificación de acuerdo con su efecto predominante¾relajación del músculo liso de la vía aérea (broncodilatadores) o supresión de la inflamación de la vía aérea (antiinflamatorios). Los medicamentos más nuevos, como los modificadores de los leucotrienos y las combinaciones farmacológicas (por ej., corticosteroides inhalados combinados con agonistas adrenérgicos ß [AAß] de acción prolongada) tienen efectos duales, lo cual contradice esa clasificación tradicional. En la actualidad, los medicamentos se clasifican de acuerdo con el papel que representan en el manejo general del asma (alivio rápido o control a largo plazo), un modelo que es particularmente útil cuando se asesora al paciente acerca de su medicación para el asma.

Todos los pacientes con asma deben tener disponible un broncodilatador para el alivio inmediato, para ser utilizado a demanda. La opinión consensuada de los especialistas sostiene que cuando se requieren broncodilatadores de acción rápida para aliviar síntomas que aparecen más de 2 días por semana (o más de 2 veces por mes con despertares nocturnos causados por síntomas de asma) son necesarios medicamentos controladores.

Alivio rápido

Los AAß de acción corta administrados por vía inhalatoria son el tratamiento más efectivo para revertir rápidamente la obstrucción de la vía aérea y brindar el pronto alivio de los síntomas asmáticos. La mayoría de los AAß más usados son selectivos y de acción corta: albuterol (comúnmente conocido como salbutamol fuera de Estados Unidos), levalbuterol y pirbuterol.

Agonistas adrenérgicos ß de acción corta (ver en el documento original IntraMed)
ID: inhalador dosificador; CFC: clorofluorocarbono; HFA: hidrofluoroalcano

Los AAß de acción corta se recomiendan solo para conseguir el alivio rápido de los síntomas (o antes de una exposición a desencadenantes conocidos del asma, especialmente el ejercicio). La práctica de utilizarlos antes de los corticosteroides inhalados para mejorar la liberación del corticoide a las vías aéreas inferiores ha sido abandonada por innecesaria. Del mismo modo, no hay necesidad de que los pacientes esperen más de 10-15 segundos entre las inhalaciones cuando están indicadas 2 o más dosis.

CUADRO: (ver en el documento original IntraMed)
CFC: clorofluorocarbono; ID: inhalador dosificador; IPS: inhalador de polvo seco; HFA: hidrofluoroalcano

En los pacientes con obstrucción de la vía aérea moderada a grave, los AAß de acción corta en dosis muy elevadas (hasta 4.000 µg de salbutamol por dosis del inhalador dosificado) provocan una curva lineal de la curva logaritmo de la dosis-respuesta. Los efectos colaterales simpaticomiméticos son comunes y dependientes de la dosis: temblor, ansiedad, palpitaciones y taquicardia (pero no hipertensión); una pequeña dosis disminuye el potasio y el magnesio séricos a niveles detectables. Sin embargo, a las dosis usuales, (2 inhalaciones por administración) estos efectos son infrecuentes. Aunque en los pacientes que reciben beta-bloqueantes la efectividad de los AAß puede estar disminuida, estos broncodilatadores no están contraindicados. Su indicación depende del costo a largo plazo y de las preferencias del médico. El pirbuterol solo se expende en envases con inhalador dosificador. El levalbuterol fue desarrollado con el propósito de evitar los efectos colaterales pero en la práctica no hay diferencias importantes con el albuterol.

En la actualidad, se está tratando de abandonar el uso de los broncodilatadores AAß en comprimidos o líquido para ingerir porque comienzan a actuar más tarde, son menos potentes y se asocian más frecuentemente con efectos colaterales, comparados con los inhalados de acción corta. Asimismo, no se recomiendan los broncodilatadores anticolinérgicos como el ipratropio, por la escasa duración del alivio de los síntomas de asma. Tarda en actuar de 20 a 30 minutos y causa menos broncodilatación que los AAß. Los brocodilatadores anticolinérgicos solo deben usarse en casos raros de pacientes con intolerancia a todos los broncodilatadores AAß o para el tratamiento de los ataques asmáticos graves.

Un enfoque terapéutico moderno para el manejo del asma, todavía no adoptado en Estados Unidos, para el alivio de los síntomas, combina un AAß de acción corta con un corticosteroide en un solo dispositivo, administrado a demanda con muy buenos resultados. El formoterol es un broncodilatador agonista ß de acción prolongada con un comienzo de acción rápido, que combinado con un corticosteroide permite el tratamiento de rescate y mantenimiento. Todavía falta establecer la seguridad de este tratamiento en diversas poblaciones de pacientes.

Control a largo plazo

El buen control prolongado del asma (síntomas asmáticos infrecuentes, nivel de actividad irrestricto, función pulmonar normal o casi normal, crisis asmáticas con atención en guardia de urgencia esporádicos) requiere un enfoque multifacético de los estímulos ambientales provocadores de broncoconstricción e inflamación aguda y crónica de la vía aérea; el monitoreo de los cambios de la actividad de la enfermedad; en algunos casos, de inmunoterapia alergénica y, tratamiento farmacológico. La medicación debe intensificarse hasta conseguir un buen control del asma (disminución del número de crisis de asma que requieren corticosteroides sistémicos, no más de una vez por año). Los corticosteroides inhalados constituyen el tipo de fármaco que posee el mayor efecto para ayudar a los pacientes a controlar bien su asma.

Corticosteroides inhalados

Los corticosteroides tienen una probada efectividad para el tratamiento del asma, como así en otras enfermedades inflamatorias, por su actividad antiinflamatoria múltiple, incluyendo un amplio efecto sobre la transcripción de muchos genes (regulación hacia arriba y hacia abajo). En las muestras de biopsia de la vía aérea de los pacientes con asma que han tenido un tratamiento prolongado con corticosteroides inhalados se ha comprobado que las anormalidades histológicas típicas del asma disminuyen (menos mastocitos, eosinófilos, linfocitos T y células dendríticas en la mucosa y submucosa; reducción de la hiperplasia de las células “globet” y la lesión de las células epiteliales; disminución de la vascularidad).

Junto con la supresión de la inflamación de la vía aérea, disminuye de 2 a 4 veces la hiperreactividad bronquial inespecífica. Los beneficios clínicos son la disminución de los síntomas asmáticos, la mejoría de la función pulmonar y de la calidad de vida relacionada con el asma y menos exacerbaciones asmáticas, incluyendo crisis de asma graves con necesidad de internación o causantes de muerte. El uso prolongado de corticosteroides inhalados puede prevenir la declinación progresiva de la función pulmonar observada en algunas personas con asma. Los esteroides inhalados suprimen pero no curan la inflamación asmática: en la fase estable de la enfermedad, los marcadores de la inflamación de la vía aérea (concentración de óxido nítrico exhalado o la eosinofilia del esputo) y la hiperreactividad bronquial retornan a la línea de base aproximadamente 2 semanas después de haber suspendido los corticosteroides inhalados.

No todos los pacientes se benefician por igual con los corticosteroides inhalados. Por ejemplo, los fumadores consiguen menos efectos antiasmásticos que los no fumadores. La inflamación neutrofílica de la vía aérea responde menos al tratamiento que la inflamación eosinofílica. Las diferencias genéticas entre los asmáticos también puede predecir la falta de respuesta a los corticosteroides. La mayoría de los corticosteroides inhalados disponibles en la actualidad, al ser deglutidos, son absorbidos por vía sistémica en el tracto gastrointestinal y, en un primer paso metabólico, en gran parte se inactivan en el hígado antes de pasar a la circulación sistémica.

Por otra parte, debido a que menos del 20% de la dosis liberada se deposita en la vía aérea, solo resta una cantidad pequeña para ser absorbida por vía sistémica a través de la mucosa respiratoria. En la actualidad, se está estudiando la modificación de la función del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, un efecto sistémico que puede observarse con la administración de los corticosteroides inhalados en dosis inferiores a 88 µg de fluticasona por día. En dosis elevadas (>1.000 µg/día de beclometasona o equivalente), aumentan los riesgos de pigmentación de la piel, cataratas, hipertensión intraocular y pérdida acelerada de la masa ósea. En los niños se produce retardo del crecimiento. El crecimiento esperado decrece en un promedio aproximado de 1 cm. durante el primer año después de haber instituido el tratamiento con corticosteroides inhalados, pero los estudios en prepúberes indican que aún cuando estos niños continúen con dicho tratamiento durante un tiempo prolongado, finalmente alcanzan su talla normal.

Los efectos colaterales sobre la faringe y la laringe incluyen odinofagia, tos al inhalar la medicación, debilidad de la voz o ronquera y candidiasis. El lavado bucal luego de cada administración y el uso de cámaras valvuladas son 2 técnicas que pueden minimizar el riesgo de candidiasis oral. Las cámaras valvuladas también reducen la cantidad de medicación disponible para ser absorbida por vía sistémica por la orofaringe). La tos puede evitarse cambiando el corticosteroide inhalado o el sistema de liberación del medicamento. La disfonía, generalmente intermitente, puede deberse al edema y engrosamiento de la mucosa o a una miopatía. Se suele resolver con la cesación temporaria del medicamento y también puede lograrse cambiando el tipo de aerosol.

Cuando se comenzó a usar la beclometasona hace más de 30 años, se aplicaba 4 veces por día, y cada inhalación contenía solo 42 µg de preparación. Los corticosteroides inhalados actuales son más potentes, y las preparaciones liberan dosis mayores por inhalación, por lo que se utilizan 1 o 2 veces por día.


Corticoesteroides inhalados:

Entre los corticosteroides inhalados existen diferencias. La elección de la mayoría se basa en la conveniencia de la dosificación (1 o 2 veces por día) y el método de liberación (inhalador dosificador, inhalador de polvo seco o solución para nebulizar), el comienzo de la dosis y la flexibilidad para hacer el ajuste de las dosis, el costo para el paciente y los efectos colaterales observados. El uso de dosis elevadas de corticosteroides inhalados es efectivo para el control del asma persistente grave. Sin embargo, la curva de dosis respuesta terapéutica (mejoría del flujo espiratorio) para los corticosteroides inhalados es relativamente plana, mientras que la curva dosis-absorción sistémica se muestra lineal. Como resultado, se prefieren estrategias que puedan alcanzar el control del asma sin usar dosis elevadas de corticosteroides inhalados pudiendo reducir la dosis de corticosteroide inhalado en pacientes con asma bien controlada (tratamiento escalonado), sin disminuir el control del asma.

Broncodilatadores agonistas ß de acción prolongada inhalados

El salmeterol y el formoterol han reemplazado a los antiguos broncodilatadores de acción prolongada¾el albuterol de liberación lenta administrado por vía oral y la teofilina. Son broncodilatadores potentes (con un efecto broncodilatador similar al de los AAß de acción corta), que poseen una actividad sostenida durante más de 12 horas y, debido a su elevado grado de especificidad adrenérgica tienen pocos efectos secundarios (generalmente estimulación simpaticomimética, como calambres musculares ocasionales y taquicardia. No poseen interacciones con alimentos o medicamentos como lo tiene la teofilina, y la toxicidad por sobredosis es extremadamente rara, en contraste con la sobredosis de teofilina.

Como los AAß de acción corta, el uso regular de los AAß de acción prolongada provoca solo una pequeña taquifilaxia para el efecto broncodilatador máximo y la duración de la acción de esos fármacos. Por el contrario, el efecto broncoprotector de los AAß de acción prolongada (por ej., inhibición de la broncoconstricción inducida por el ejercicio) disminuye con el uso regular, un efecto farmacológico contrario no muy bien explicado. Con raras excepciones, el alivio rápido otorgado por los AAß de acción corta no desaparece por el uso regular de los agonistas de acción prolongada. En algunos pacientes, la variación de la estructura de los receptores adrenérgicos ß, determinada por los polimorfismos genéticos, comunes en la población estadounidense (15-20%), puede limitar su efectividad.

El hecho que los AAß de acción prolongada puedan brindar una mejoría sostenida de la función pulmonar puede tentar a los médicos a usarlos a largo plazo como medicación de control, sin el uso concomitante de un corticosteroide antiinflamatorio inhalado. Sin embargo, esta estrategia produce una inflamación inesperada de la vía aérea y una tasa inaceptablemente elevada de exacerbaciones asmáticas. En el tratamiento del asma, los AAß de acción prolongada no deben utilizarse sin estar combinados con un medicamento antiinflamatorio. Combinados, reducen los síntomas diurnos y especialmente los nocturnos, mejorando la función pulmonar, reduciendo el riesgo de exacerbaciones y minimizando la dosis requerida de corticosteroides inhalados.

La evidencia farmacológica brinda un aval teórico a la interacción favorable entre estas dos clases de medicamentos, lo que también favorece el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. Pero, hay que tener en cuenta los resultados del Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial (SMART), en el que el agregado de un AAß de acción prolongada a la “terapia usual” se asoció con un riesgo aumentado de crisis asmáticas fatales o casi fatales, comparado con el grupo con “terapia usual” sola (fenómeno sin explicación satisfactoria). En ese estudio, un pequeño grupo de sujetos que recibió corticosteroides inhalados sin aumentar la mortalidad por asma nunca estuvieron entre los pacientes tratados con un AAß de acción prolongada combinado con un corticosteroide inhalado. Los prospectos del salmeterol y del formoterol todavía avisan sobre los riesgos de estos medicamentos. En el nivel nacional e internacional, los especialistas recomiendan el uso de AAß de acción prolongada solo en pacientes en quienes los corticosteroides inhalados no han logrado controlar el asma.

Las características de los dos AAß de acción prolongada son prácticas y teóricas. El comienzo de acción del formoterol se produce a los 5 minutos, un período similar al de los AAß de acción corta, mientras que el salmeterol tiene un comienzo de acción más lento (15-20 minutos). Por esta razón, en algunos países se recomienda la combinación de formoterol combinado con corticosteroides inhalados, para un rápido alivio de los síntomas y un control del asma a largo plazo. El formoterol es un agonista total de esta acción en el receptor ß, mientras que el salmeterol es un agonista parcial (y antagonista parcial). Las consecuencias de esta diferencia farmacológica, particularmente en lo referente al riesgo de crisis asmáticas fatales, son dudosas.


Broncodilatadores agonistas ß de acción prolongada inhalados
(ver en el documento original IntraMed)

Los antagonistas de los receptores del cisteinil leucotrieno, el montelukast, el zafirlukast y el pranlukast (este último no disponible en Estados Unidos) bloquean la acción de los leucotrienos C4, D4 y E4 en el receptor de cisteinil leucotrieno tipo 1. La broncodilatación ocurre en el transcurso de las horas de la primera dosis y es máxima a los pocos días luego de la administración. Con dicho tratamiento, los eosinófilos en sangre disminuyen. Sin embargo, la medición indirecta de la inflamación de la vía aérea (por ej., eosinofilia del esputo y el nivel de óxido nítrico espirado) que se utiliza para determinar el resultado de los antagonistas del receptor de leucotrienos (ARL), comparado con el placebo, ha sido variable. Esos ARL pueden ser administrados en comprimidos, 1 (montelukast) o 2 veces (zafirlukast) por día. El montelukast se presenta en comprimidos masticables y gránulos orales (para ser mezclados con los alimentos) en los niños pequeños. No hay datos que muestren diferencias en el beneficio obtenido si el medicamento es administrado de mañana o de tarde.

El zileuton inhibe la producción de cisteinil leucotrieno (y del leucotrieno B4, con gran afinidad por los neutrófilos) antagonizando la acción de la 5-lipoxigenasa. En la actualidad existe una preparación de liberación extendida que permite la administración 2 veces diarias. Ante la falta de estudios que aporten más datos sobre la acción del zileuton, algunos médicos sostienen que es mejor que los ARL para el tratamiento de la triada asmática (asma, sensibilidad a la aspirina y poliposis nasal), en términos de control del asma y retracción de los pólipos nasales. en el 2-4% de los pacientes, el zileuton causa una hepatitis química reversible por lo que debe monitorearse la función hepática durante los 3 primeros meses del tratamiento y luego cada 3 meses hasta cumplir el primer año; luego, controlar periódicamente. Algunos informes sobre la aparición del síndrome de Churg-Strauss (vasculitis eosinofílica con granulomatosis, como complicaciones del asma) en pacientes que recientemente han comenzado el tratamiento con un ARL (a menudo con disminución escalonada de los corticosteroides orales) afirman que puede reflejar una vasculitis de Churg-Strauss preexistente ignorada, aunque también puede ser una asociación casual.

Modificadores de los leucotrienos

En general, los ARL han sido considerados libres de efectos colaterales; el montelukast ha sido aprobado para el tratamiento del asma en niños hasta de 1 año. Los informes poscomercialización han descrito pocos casos en los que apareció depresión e ideas suicidas en niños tratados con montelukast, pero aún faltan estudios sobre la relación causa efecto. En la actualidad, los ARL están siendo reemplazados por los cromoglicatos (cromolin y nedocromil) como un tratamiento no corticosteroide de elección, en especial en niños pequeños, en quienes la administración mediante aerosol es difícil. El cromolín requiere ser administrado 4 veces por día por un inhalador dosificador o nebulizaciones, a largo plazo brinda un control limitado del asma y, a diferencia de los ARL, nunca se ha comprobado que brinde más beneficios cuando es utilizado en combinación con corticosteroides inhalados.

CUADRO: (ver en el documento original IntraMed)

Estudios a corto plazo, doble ciego, controlados con placebo, han demostrado una mejoría de la función pulmonar, mejores puntajes en los cuestionarios sobre calidad de vida relacionada con el asma y menos crisis asmáticas entre los pacientes tratados con modificadores de los leucotrienos. Los asmáticos obesos, fumadores, o que tienen sensibilidad a la aspirina, pueden obtener muchos beneficios del tratamiento con estos modificadores.

En el futuro, la identificación de variantes interindividuales específicas en los genes que codifican las enzimas, junto con la vía metabólica de los leucotrienos, puede ser clínicamente útil para predecir si un paciente responderá o no al tratamiento. En general, los corticosteroides inhalados controlan mejor el asma que los modificadores de los leucotrienos, por lo tanto, se recomiendan como fármacos de primera elección en el tratamiento de los pacientes con asma persistente, incluyendo a niños de todas las edades. Para los pacientes de cualquier edad en quienes no se logra un buen control del asma mediante el uso de modificadores de los leucotrienos, está indicado pasar a corticosteroies inhalados. Para un mejor control del asma en pacientes con asma grave, se puede agregar un ARL a una dosis baja de corticosteroide inhalado, pero pueden ser más efectivos otros tratamientos combinados, como los corticosteroides inhalados asociados con un AAß de acción más prolongada.

Tratamiento anti IgE

El anticuerpo monoclonal anti-IgE, el omalizumab, es el primer agente inmunorregulador biológico disponible para el tratamiento del asma. Se une a la porción de IgE que reconoce su receptor de alta afinidad (FcεR1) sobre la superficie de los mastocitos y basófilos. Cuando se administra por vía intravenosa, el omalizumab reduce los niveles circulantes de IgE en un 95% pudiendo también caer dicho nivel hasta 10 UI/mL o menos, un resultado clínicamente importante para inhibir las reacciones alérgicas en la vía aérea. Su utilización también regula hacia abajo la expresión de FcεR1 sobre la superficie de los mastocitos y otras células moduladores de la inmunidad (basófilos, monocitos y células dendríticas). A diferencia de la inmunoterapia alergénica, el tratamiento con omalizumab no está limitado solamente a alergenos específicos o grupo de alergenos.

El omalizumab se administra por vía subcutánea cada 2 o 4 semanas, dependiendo de la dosis, la cual se calcula en relación con el peso del paciente y el nivel de IgE en sangre. Las reacciones en el sitio de inyección son infrecuentes y las reacciones alérgicas sistémicas, como la anafilaxia, ocurren en 1-2/1.000 pacientes. La mayoría de las reacciones sistémicas, aunque no todas, aparece dentro de las 2 horas de cualquiera de las tres primeras inyecciones y dentro de los 30 minutos de las inyecciones subsiguientes. Para su control, se recomienda tener preparada una jeringa prellenada con adrenalina para la autoadministración en caso de necesidad.

El omalizumab está indicado para el tratamiento del asma persistente moderada a grave cuando los corticosteroides inhalados, los AAß de acción prolongada y los modificadores de los leucotrienos no han podido mejorar el control del asma o no pueden ser utilizados por efectos adversos intolerables. La dosis aprobada limita su administración para pacientes con niveles de IgE entre 30 y 70 UI/mL. La sensibilización documentada a aeroalergenos constantes (ácaros, pelos de animales, cucarachas y otros) es un criterio adicional para la selección de pacientes.

El omalizumab puede usarse en adultos y niños ≥12 años. En estas edades, el fármaco no ha mostrado ser un “modificador de la enfermedad”, es decir, no evita las alteraciones a largo plazo de la función pulmonar ni provoca remisiones. El tratamiento con omalizumab reduce la frecuencia de las exacerbaciones asmáticas, aún en pacientes que están recibiendo otros medicamentos para el control del asma. En pacientes tratados con un corticosteroide inhalado solo, el agregado de omalizumab, comparado con el placebo, permitió una reducción mayor de la dosis de corticosteroide inhalado, con preservación o una leve mejoría de la función pulmonar, y con algo menos de necesidad de utilizar un broncodilatador de rescate. Una de las mayores desventajas del omalizumab es su elevado costo (10.00 a 30.000 dólares por año). Por lo tanto, es deseable contar con marcadores farmacogenéticos que permitan predecir una respuesta favorable a un tratamiento costoso que debe administrarse de de 4 a 6 meses.


Conclusiones

Cuando los síntomas del asma son infrecuentes, de corta duración y leves, se puede utilizar un broncodilatador de acción rápida para revertir la constricción del músculo liso de la vía aérea. Sin embargo, cuando los síntomas son más graves o frecuentes, el objetivo es prevenir su aparición (y la de las crisis asmáticas). Mediante la supresión de la inflamación de la vía aérea, la administración de un corticosteroide inhalado, 1 o 2 veces por día, reduce la frecuencia de la broncoconstricción episódica y disminuye el riesgo de crisis asmáticas. La administración prolongada de corticosteroides inhalados, en dosis bajas a moderadas, es segura, aun en niños pequeños. Para el asma leve, en vez de los corticosteroides, se puede utilizar un ARL, los cuales bloquean al mediador inflamatorio específico del asma. Los asmáticos deben estar vacunados regularmente contra la gripe y el neumococo para un mejor control del asma.

Cuando los síntomas persisten a pesar del cumplimiento de la medicación y una correcta técnica inhalatoria, el próximo paso efectivo es el tratamiento combinado de un AAß de acción prolongada con un corticosteroide inhalado, con el cual se controla la broncoconstricción y la inflamación de la vía aérea. Una nueva opción para los pacientes con asma alérgica refractaria es el tratamiento con el anticuerpo monoclonal anti-IgE, omalizumab. El control del asma puede hacerse aumentando la dosis de los corticosteroides inhalados. Sin embargo, a dosis elevadas, aparece el problema de los efectos adversos potenciales a largo plazo. Por lo tanto, una vez que se ha logrado controlar el asma durante un período de 3 a 6 meses, el objetivo terapéutico es reducir la dosis de los corticosteroides inhalados. Los AAß de acción prolongada, los modificadores de los leucotrienos y el tratamiento anti-IgE pueden facilitar la reducción de la dosis de corticosteroides inhalados mientras se mantenga el control del asma.
* Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna. Docente Aut. UBA. Editora Responsable Med. Interna de Intramed.

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