La evolución del sida pide nuevos esfuerzos - DiarioMedico.com

Nuevas transmisiones según su vía de contagio en Europa occidental y Norteamérica (1977-2006)

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ESPAÑA
ADAPTACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN
La evolución del sida pide nuevos esfuerzos
La epidemia del sida ha cambiado en los últimos años. Por un lado, las vías de transmisión están variando, lo que exige una adaptación de los programas preventivos y para la detección precoz de la infección. Por otra parte, el perfeccionamiento de los tratamientos antirretrovirales ha logrado, sobre todo en las sociedades occidentales, que el paciente seropositivo sea un enfermo crónico, expuesto a las patologías propias de su edad.

Sonia Moreno - Martes, 1 de Diciembre de 2009 - Actualizado a las 00:00h.

llaves conceptuales:
1. Los factores de riesgo cardiovascular inciden en la población seropositiva con más fuerza que en la general, por lo que es clave evitarlos
2. Las nuevas familias farmacológicas y los estudios para reducir la terapia antirretroviral a un fármaco perfeccionarán el tratamiento
3. Uno de los problemas es que el 30 por ciento de la población en Europa occidental que está infectada por el virus del sida lo desconoce

La epidemia de sida en España se mantiene estable, con tasas de incidencia en la población general que han variado entre el 0,5 y el 0,8 por ciento en los últimos años. No obstante, la incidencia de los casos notificados de sida ha bajado; atendiendo al registro nacional, en 2008 se comunicaron 1.170, lo que supone un descenso del 80 por ciento con respecto a 1996, cuando se instauraron los tratamientos antirretrovirales de gran eficacia.

Estos datos indican que si bien no ha disminuido la incidencia de la transmisión del VIH en sí misma, la enfermedad aparece mucho más tarde, gracias a los tratamientos. De hecho, la edad media de los pacientes en el momento de recibir el diagnóstico de sida ha aumentado, alcanzando los 40 años, según comenta Juan González Lahoz, presidente de la Fundación de Investigación y Educación en Sida (IES) y jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Carlos III, de Madrid. Con motivo del Día Mundial del Sida, la Fundación IES organiza hoy un acto, con la Fundación del Colegio de Médicos de Madrid, donde se pondrá de relieve este cambio de la evolución de la enfermedad. "Gracias a los tratamientos antirretrovirales (TAR) las personas seropositivas tienen mayor esperanza de vida, pero eso conlleva la aparición de otras enfermedades, como las hepatitis víricas y los trastornos cardiovasculares". Respecto a los virus de la hepatitis, hay novedades terapéuticas que probablemente transformarán el tratamiento en los pacientes coinfectados.

"En cuanto al riesgo cardiovascular, la posibilidad de que un paciente con VIH muera de infarto, algo implanteable antes, se ha incrementado ahora. Los factores de riesgo de enfermedad cardiaca (tabaquismo, HTA, diabetes, hipercolesterolemia, etc.) inciden en los pacientes seropositivos con más fuerza que en la población general. Ello es debido primero a la propia infección por el virus del sida, que genera alteraciones en el endotelio vascular y, en parte, a ciertos antirretrovirales". González Lahoz explica que los análogos de nucleósidos son los que más riesgo aportan en cuanto a cardiotoxicidad, al igual que los inhibidores de la proteasa, debido a los trastornos metabólicos. "Plantean menos problemas desde el punto de vista cardiovascular los no análogos, así como los últimos antirretrovirales desarrollados: inhibidores de la integrasa e inhibidores de los correceptores". Con todo, el mayor peso en el riesgo cardiovascular lo tienen los factores comunes a toda la población general, por encima de la propia infección; de ahí la importancia de fomentar hábitos preventivos, tales como evitar el consumo del tabaco y controlar la hipertensión y el colesterol.Asimismo, según destaca González Lahoz, para favorecer el intercambio de conocimiento entre ambas áreas -sida y cardiovascular- se iniciará un proyecto en colaboración con Valentín Fuster, del Hospital Mount Sinai, en Nueva York, en el que gracias a los métodos de diagnóstico por imagen se podría adelantar la detección del riesgo cardiaco en los pacientes seropositivos.

Pere Domingo, secretario del Grupo de Estudio de Sida (Gesida), de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (Seimc), entidad que agrupa a la mayoría de los médicos que atienden a personas con VIH/sida en España, también alude al desarrollo de los antirretrovirales alcanzado desde el punto de inflexión, en 1996: "El actual arsenal terapéutico, que incluye 25 fármacos, ha hecho que, convenientemente aplicados, la mayoría (un 90 por ciento) de pacientes que reciben tratamiento efectivo se hallen en buen estado de salud y activos desde el punto de vista social y laboral". La llegada de dos nuevas familias farmacológicas -los inhibidores de la integrasa y los antagonistas del CCR5- ha ayudado a aumentar las opciones para el paciente, así como los estudios encaminados a reducir la terapia a un solo fármaco, y que lideran los grupos españoles de Federico Pulido, en el Hospital 12 de Octubre, y de José Ramón Arribas, en el Hospital La Paz, ambos en Madrid, contribuyen a perfeccionar el régimen terapéutico.

A corto y medio plazo
Pero es obvio que existen retos no alcanzados, al menos uno a corto plazo y otro a largo plazo, continúa Pere Domingo. "A corto plazo, lo más importante sería identificar a la población que está infectada y que todavía no lo sabe (25-30 por ciento de los infectados en países occidentales). Con ello, y la aplicación de las medidas preventivas y terapéuticas adecuadas, se conseguiría que dichos pacientes no infecten a otros sujetos y también prevenir en ellos la progresión de la enfermedad. A medio-largo plazo, el reto es la consecución de una vacuna preventiva, para lo cual existe un enorme esfuerzo investigador que incluye también a nuestro país", en alusión al trabajo que dirige Mariano Esteban, del Centro Nacional de Biotecnología, con un prototipo de vacuna y que se concretó en un ensayo con voluntarios el pasado enero. Para González Lahoz, la consecución de la vacuna contra el VIH/sida es un reto difícil de alcanzar por la gran variabilidad del virus, aunque ve con más optimismo la llegada de vacunas terapéuticas. Mientras llegan, se concentran esfuerzos en la prevención y educación, como destaca González Lahoz de la labor de la fundación que preside.

Asimismo, Domingo alude a la importancia capital de detectar las personas infectadas que desconocen su situación y apuesta por una mayor oferta de pruebas de determinación del VIH, "como las de tipo opt-out (inclusión/exclusión voluntarias) a las mujeres que acuden a los servicios de obstetricia; a los pacientes que solicitan tratamiento de infecciones de transmisión sexual; a las mujeres que acuden a centros de interrupción voluntaria del embarazo; a los pacientes que efectúan programas de dependencia de drogas, y a los que reciben tratamiento para la tuberculosis, la hepatitis B y C o linfomas. Una opción similar, pero expandida, sería realizar la prueba a todos los ciudadanos cuando tengan contacto con el sistema público de salud. No obstante, se requieren estudios de coste/beneficio preliminares sobre estas estrategias e incluso podrían necesitar modificaciones en el actual marco legal".


CAMBIOS
El informe de Onusida muestra un cambio en el cariz de la epidemia que no se refleja en otro en la dirección de los esfuerzos para la prevención. Por ejemplo, en Europa oriental y Asia central la epidemia, que en algún momento se caracterizó por el uso de drogas inyectables, se está propagando a los compañeros sexuales de estos usuarios. En España, el Ministerio de Sanidad destaca que en 2008 la categoría de transmisión heterosexual fue la más frecuente, con un 41,8 por ciento de los casos, seguida de las relaciones homosexuales entre hombres (38,8 por ciento) y, por último, los casos de usuarios de drogas por vía parenteral (9,2 por ciento). Por otro lado, el cambio en la evolución de la enfermedad gracias a la TAR es un hecho en nuestro país, con el 80 por ciento de descenso de las notificaciones.