PANCREATITIS - IntraMed - Artículos - ¡Revisión! Pancreatitis crónica: diagnóstico y tratamiento

Un tema fundamental!
¡Revisión! Pancreatitis crónica: diagnóstico y tratamiento
Un repaso de toda esta patología cuya etiología sigue siendo difícil de establecer en el 10-30% de todos los casos.

Dres. DiMagno MJ, DiMagno EP.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
Curr Opin Gastroenterol. 2005 Sep;21(5):544-54.

La pancreatitis crónica (PC) representa uno de los mayores desafíos de la gastroenterología y su etiología sigue siendo difícil de establecer en el 10-30% de todos los casos.
A pesar de ciertas expectativas quizá poco razonables, es cada vez más claro que la mayor parte de los casos de PC idiopática, no surgen de una única mutación genética, sino de una compleja interacción de factores genéticos y ambientales.

Etiología
Mutaciones del inhibidor de la tripsina pancreática

El inhibidor de la tripsina secretoria pancreática (llamado con frecuencia inhibidor de la proteasa de serina Kazal de tipo 1 (SPINK 1), constituye la primera línea de defensa ante las lesiones producidas por la tripsina activada en el interior del páncreas. Las mutaciones del gen SPINK 1 pueden aumentar el riesgo de pancreatitis.
En la clínica, existe una asociación relativamente frecuente entre las mutaciones de SPINK1 y la PC idiopática y recurrente.

Pancreatitis alcohólica

El alcohol aumenta la secreción proteica de las células acinares, particularmente la glicoproteína 2 (GP2), mientras que disminuye la producción de líquido y bicarbonato por parte del epitelio ductal. Esto tiende a la formación de residuos viscosos que ocluyen los ductus y conducen a la fibrosis. Sin embargo, menos del 10% de los individuos alcohólicos desarrollan pancreatitis. En cambio cuando el alcoholismo se asocia con tabaquismo, el riesgo de PC aumenta considerablemente. Una hipótesis atractiva sugiere que la persistente demanda del metabolismo del alcohol, asociada al tabaquismo produce estrés oxidativo en el páncreas y el subsiguiente daño celular.

Pancreatitis autoinmune

El fenómeno de autoinmunidad es un hecho probado en la PC. Una observación histológica importante es la infiltración de linfocitos, predominantemente los CD4+. Puede haber títulos elevados de inmunoglobulina G4 (IgG4) circulante y la respuesta a los corticoides es excelente.
Las concentraciones séricas de IgG4 se mantienen elevadas aunque la enfermedad esté clínicamente inactiva y este hallazgo es un signo de recidiva. Por lo tanto, el monitoreo de la IgG4 sérica constituye una guía para la administración de corticoides, que se suspenderán si la IgG4 sérica es baja, se continuarán si permanece en una meseta o se aumentarán cuando la IgG4 aumenta.

Diagnóstico

El método de elección para el diagnóstico de PC sigue siendo el estudio por imágenes. Un importante avance es poder diagnosticar la PC en su etapa reversible. La ecografía endoscópica es uno de los métodos más utilizados, pero no suele precisar la enfermedad en su etapa reversible.

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) ofrece la mayor visualización del sistema ductal del páncreas y está considerada como uno de los métodos más precisos para el diagnóstico de PC. Las limitaciones principales de ésta técnica son su escasa capacidad para evaluar el parénquima pancreático, el carácter invasivo del método y su elevado costo.

La colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) aporta información del parénquima pancreático y de las vísceras vecinas y emplea imágenes T-2 pesadas para visualizar las vías biliares y pancreáticas (Figura 1). El empleo de secretina durante el estudio aumenta la calidad del pancreatograma. Es probable que con el tiempo esta técnica se convierta en un método de elección. Sin embargo, hasta el presente no aporta suficientes detalles para el diagnóstico de PC precoz.



Figura 1. Colangiopancreatografía de una pancreatitis crónica en estadio 2.
Cortesía Dr. Eduardo Segal, Servicio de Gastroenterología del Hospital Durand de Buenos Aires.

Uno de los problemas diagnósticos es la diferenciación entre la PC y el cáncer de páncreas, particularmente en los pacientes que ya tienen el diagnóstico de PC y desarrollan una masa pancreática. Un método de estudio en estos casos es la tomografía por emisión de positrones con 2-(18F)-fluoro-2-deoxi-D-glucosa (FDG-PET) (Figura 2). Este método se basa en que diversos tumores del tubo digestivo entre ellos el páncreas, tienen aumentado el proceso de glicólisis. Para detectar este fenómeno se utiliza el trazador 2-(18F)-fluoro-2-deoxi-D-glucosa que es transportado dentro de la célula por los mismos receptores y vías de la glucosa. A diferencia de la glucosa, este trazador no es metabolizado por la célula y se acumula en grandes cantidades en los tumores, donde es detectado por el PET.

Cuando esta técnica se combina con la tomografía computada, como es el caso de la Figura 2, se obtiene información metabólica y anatómica del tumor. Según algunos trabajos éste método presenta un 91% de sensibilidad y un 87% de especificidad.





Figura 2. Tomografía por emisión de positrones con 2-(18F)-fluro-2-deoxi-D-glucosa (FDG-PET) que detecta una imagen tumoral en el páncreas en un paciente con PC.

Otro método que está en desarrollo es la ecografía Doppler con inyección intravenosa de micropartículas de galactosa y burbujas de aire microscópicas.

Pruebas de laboratorio

Los estudios de laboratorio son de utilidad muy relativa. La prueba de respiración (breath test) carece de sensibilidad para el diagnóstico de la PC. Las diferentes pruebas de medición de grasa en materia fecal son sensibles solamente en la PC grave con mala absorción.

La medición de la elastasa pancreática por aspirado duodenal puede ser normal en el 50% de los pacientes con PC y tampoco es un método recomendable.

Tratamiento

Modificación de hábitos y analgesia

Los objetivos del tratamiento médico consisten en modificar los hábitos y comportamientos que pueden exacerbar la evolución de la enfermedad (tabaquismo, alcoholismo, dieta inadecuada). El alcoholismo y el tabaquismo triplican la tasa de mortalidad en los pacientes con PC. El otro objetivo igualmente importante es aliviar el dolor, compensar la insuficiencia exocrina y mejorar la absorción de los alimentos.

Si bien dentro de la fisiopatología de la PC se destaca el estrés oxidativo, no existen estudios con suficiente potencia estadística que demuestren el beneficio del tratamiento con antioxidantes.

Un aspecto importante es el tratamiento del dolor: una vez excluida la causa orgánica (úlcera péptica, seudoquiste pancreático, tumor inflamatorio) se indicarán analgésicos adecuados. Dentro de la primera línea se destacan el acetaminofeno 650 mg hasta 6 dosis diarias como máximo y el tramadol en dosis de 50 a 100 mg sin superar los 400 mg diarios.

Si no se logra el alivio del dolor se puede considerar la posibilidad de bloquear el ganglio celíaco, pero no es un método inocuo ya que puede producir mielopatía transversa con trastornos motores. Este método ha sido reemplazado por el bloqueo axial celíaco guiado por ecografía endoscópica o tomografía computada.

Restauración de la digestión y absorción

Si el paciente tiene diarrea, perdió peso, presenta síntomas de dispepsia, o tiene una excreción fecal de grasas >15 g/día, se recomienda administrar un mínimo de 30.000 unidades de lipasa pancreática en cada comida.
Existen varias fórmulas comerciales disponibles y para reducir la inactivación gástrica de las enzimas pancreáticas, se recomiendan los bloqueadores de la histamina 2, como la ranitidina, o un inhibidor de la bomba de protones. Estas combinaciones ayudan a corregir la esteatorrea.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico está indicado cuando existe una complicación anatómica que se puede corregir por este método (pseudoquiste, absceso, fístula, ascitis, obstrucción fija de la porción intrapancreática de la vía biliar, estenosis duodenal, etc.).

El tratamiento endoscópico está indicado en la estenosis papilar, las estrecheces ductales, la litiasis y el pseudoquiste. En los pacientes con pancreatitis crónica en que la presión del conducto pancre
ático está aumentada por estenosis papilar, la esfinterotomía es beneficiosa.
En las estenosis del conducto pancreático se efectúa papilotomía, dilatación del conducto y colocación de un stent. Este tratamiento que tiene una elevada tasa de éxito inicial, también presenta complicaciones en un 20% de los casos y habitualmente se ocluye el stent. Los pacientes que más se benefician con ésta técnica son aquellos con pancreatitis recidivante.
Los cálculos pancreáticos generalmente se forman en sitios proximales a una estenosis del conducto y se resuelven con esfinterotomía, dilatación de la estrechez y litotripsia por onda de choque. Se logran buenos resultados en un 60% de los pacientes, pero hay un 20% de complicaciones.

Los pseudoquistes pancreáticos se estudian primero con un pancreatograma, para establecer si el conducto pancreático se comunica con el pseudoquiste. En estos casos, y si están localizados en la cabeza o en el cuerpo del páncreas, se emplean stents transpapilares con una tasa de éxito del 83%. Los quistes sin comunicación se extirpan por endoscopía transgástrica o transduodenal y los resultados son buenos en la mayoría de los casos.

Cirugía a cielo abierto

En los pacientes con un conducto pancreático dilatado, una opción es la técnica de Y-de-Roux, con pancreatoyeyunostomía latero-lateral. La mortalidad con este procedimiento es del 3% y se obtiene mejoría del dolor en el 75% de los casos. Es interesante destacar que la PC sigue su curso, se opere o no el paciente, lo que indica que los procedimientos de drenaje no afectan la evolución natural de la enfermedad.
Cuando la enfermedad está limitada a la cabeza del páncreas se puede efectuar la operación de Whipple (pancreatoduodenoctomía) con resultados satisfactorios.
En casos seleccionados la morbilidad alejada producida por la diabetes pospancreatectomía total se puede evitar mediante el autotrasplante de células pancreáticas. Para ello se obtienen y cultivan células del páncreas extirpado y se las inyecta en el sistema porta que las transporta al hígado. En una experiencia sobre 46 pacientes, este procedimiento produjo el alivio del dolor en el 82% de los enfermos. Si bien la mitad fue insulina dependiente, pasados los dos años este porcentaje se vio reducido a menos del 35%. El grado de fibrosis pancreática es un factor de mal pronóstico para este procedimiento.

Aspectos destacados

¿Qué se conocía del tema?

La pancreatitis crónica (PC) representa uno de los mayores desafíos de la gastroenterología y su etiología sigue siendo difícil de establecer en el 10-30% de todos los casos.
Menos del 10% de los individuos alcohólicos desarrollan pancreatitis. En cambio cuando el alcoholismo se asocia con tabaquismo, el riesgo de PC aumenta considerablemente.
El fenómeno de autoinmunidad es un hecho probado en la PC.
El método de elección para el diagnóstico de PC sigue siendo el estudio por imágenes

¿Qué aporta este estudio?

La colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) aporta información del parénquima pancreático y de las vísceras vecinas y emplea imágenes T-2 pesadas para visualizar las vías biliares y pancreáticas.
Uno de los problemas diagnósticos es la diferenciación entre la PC y el cáncer de páncreas, particularmente en los pacientes que ya tienen el diagnóstico de PC y desarrollan una masa pancreática. Un método de estudio en estos casos es la tomografía por emisión de positrones con 2-(18F)-fluoro-2-deoxi-D-glucosa (FDG-PET)

¿Cómo se vincula a la práctica?

Los objetivos del tratamiento médico consisten en modificar los hábitos y comportamientos que pueden exacerbar la evolución de la enfermedad (tabaquismo, alcoholismo, dieta inadecuada). El alcoholismo y el tabaquismo triplican la tasa de mortalidad en los pacientes con PC.

El tratamiento quirúrgico está indicado cuando existe una complicación anatómica que se puede corregir por este método (pseudoquiste, absceso, fístula, ascitis, obstrucción fija de la porción intrapancreática de la vía biliar, estenosis duodenal, etc.).


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