CDC en Español | Dengue y dengue hemorrágico

Dengue y dengue hemorrágico (ACTUALIZACIÓN)
Perspectivas

Tanto el dengue como el dengue hemorrágico son causados por uno de cuatro serotipos de virus estrechamente relacionados, pero antigénicamente distintos (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4), del género Flavivirus. La infección por uno de estos serotipos crea inmunidad de por vida solamente contra ese serotipo, por lo cual las personas que viven en un área donde el dengue es endémico pueden contraer más de una infección por dengue en el transcurso de su vida. El dengue y el dengue hemorrágico son enfermedades propias de áreas tropicales y subtropicales. Los cuatro serotipos diferentes de dengue permanecen en un ciclo en el cual también están los seres humanos y el mosquito Aedes. Sin embargo, el Aedes aegypti (en inglés), un mosquito doméstico que pica de día y que prefiere alimentarse de sangre humana, es la especie de Aedes más común. Las infecciones provocan un espectro de afecciones clínicas que van desde un síndrome vírico no específico hasta una enfermedad hemorrágica grave que incluso puede ser mortal. Entre los factores de riesgo más importantes del dengue se encuentran la cepa del virus que causa la infección, la edad y especialmente los antecedentes de dengue del paciente.

Historia del dengue
Las primeras epidemias de dengue reportadas datan de 1779-1780 en Asia, África y América del Norte. La ocurrencia casi simultánea de los brotes en tres continentes indica que estos virus y el mosquito vector que los transporta han estado ampliamente distribuidos en las áreas tropicales durante más de 200 años. Durante gran parte de este tiempo, se pensaba que el dengue era una enfermedad leve y no mortal, que afectaba a las personas que visitaban las área tropicales. En general, se dieron largos intervalos (10-40 años) entre las epidemias más importantes, principalmente porque la introducción de un nuevo serotipo en una población susceptible se daba solamente si los virus y su mosquito vector podían sobrevivir el lento transporte en veleros entre los centros poblados.

Después de la Segunda Guerra Mundial comenzó una pandemia de dengue en el Sureste Asiático que desde entonces se ha venido propagando por el resto del mundo. En la actualidad son más frecuentes las epidemias causadas por serotipos múltiples (hiperendemicidad); se ha ampliado la distribución geográfica de los virus del dengue y de sus mosquitos vectores; y ha surgido el dengue hemorrágico en la región del Pacífico y en el continente americano. La primera epidemia de dengue hemorrágico en el Sureste Asiático se dio en los años 1950, pero para 1975 se había convertido en una causa frecuente de hospitalización y muerte entre los niños de muchos países de la región.

Tendencias actuales

En los años 1980, el dengue hemorrágico comenzó una segunda expansión en Asia, cuando se registraron las primeras grandes epidemias en Sri Lanka, la India y las islas Maldivas. Pakistán reportó por primera vez una epidemia de dengue en 1994. Las epidemias en Sri Lanka y en la India estuvieron asociadas a múltiples serotipos del virus del dengue, sin embargo, el DEN-3 fue el serotipo predominante, el cual era genéticamente distinto de los virus DEN-3 aislados a partir de personas infectadas en esos países. Después de estar ausente durante 35 años, el dengue epidémico apareció nuevamente tanto en Taiwán como en la República Popular China, en los años 1980. La República Popular China tuvo una serie de epidemias causadas por los cuatro serotipos. Su primera epidemia importante de dengue hemorrágico, causada por el serotipo DEN-2, se registró en la isla de Hainan en 1985. También reapareció el dengue y el dengue hemorrágico en Singapur entre 1990 y 1994, después de que un exitoso programa de control había logrado prevenir de manera significativa estas enfermedades por más de 20 años. En otros países de Asia, donde el dengue hemorrágico es endémico, las epidemias han crecido progresivamente en los últimos 15 años.

En el Pacífico, se reintrodujeron nuevamente los virus del dengue a principio de los años 1970, después de una ausencia de más de 25 años. La actividad epidémica causada por los cuatro serotipos se ha intensificado en los últimos años y varias islas se han visto afectadas por epidemias importantes de dengue hemorrágico.

A pesar de la deficiencia de los sistemas de vigilancia del dengue en África, se ha observado que las epidemias de dengue causadas por los cuatro serotipos han aumentado considerablemente desde 1980. La gran parte de la actividad se registró en África oriental y se reportaron grandes epidemias por primera vez en las islas Seychelles (1977), Kenia (1982, DEN-2), Mozambique (1985 ,DEN-3), Djibouti (1991-92, DEN-2), Somalia (1982, 1993, DEN-2) y Arabia Saudita (1994, DEN-2). Ni en África ni en el Oriente Medio se han reportado brotes de dengue hemorrágico epidémico, sin embargo, se han registrado casos esporádicos clínicamente compatibles con el dengue hemorrágico en Mozambique, Djibouti y Arabia Saudita.

La aparición del dengue y del dengue hemorrágico ha representado un problema importante de salud pública de proporciones alarmantes en el continente americano. En un esfuerzo por prevenir la fiebre amarilla en las ciudades, que también es transmitida por el Ae. aegypti, la Organización Panamericana de la Salud emprendió una campaña que erradicó, en los años 1950 y 1960, el Ae. aegypti en la mayoría de los países de Centroamérica y Suramérica. Es por ello que el dengue epidémico se presentó solamente de manera esporádica en algunas islas del Caribe durante ese período. El programa de erradicación del Ae. aegypti, el cual fue descontinuado oficialmente en Estados Unidos en 1970, se debilitó gradualmente en otras partes, por lo cual el mosquito comenzó a infectar nuevamente a países en los cuales había sido erradicado. En consecuencia, la distribución geográfica del Ae. aegypti en el 2002 fue mucho más amplia que en los años anteriores al programa de erradicación (Figura 1).


Figura 1. Distribución del Aedes aegypti (áreas sombreadas en rojo) en el continente americano en 1970, al final del programa de erradicación del mosquito y en 2002.

En 1970, solo el virus DEN-2 estaba presente en el continente americano, aun cuando es probable que el DEN-3 haya tenido una distribución puntual en Colombia y Puerto Rico. En 1977, se introdujo/ a la región el DEN-1, el cual causó grandes epidemias por un período de 16 años. El DEN-4 se introdujo en 1981 y causó epidemias generalizadas de características similares. Asimismo, en 1981, una nueva cepa del DEN-2 proveniente del Sureste Asiático, causó una epidemia de dengue hemorrágico de proporciones considerables en Cuba. Esta cepa se ha propagado rápidamente por la región y ha causado brotes de dengue hemorrágico en Venezuela, Colombia, Brasil, Guyana Francesa, Surinam y Puerto Rico. Para el año 2003, 24 países de la región americana habían reportado casos de dengue hemorrágico confirmados (Figura 2); en la actualidad, el dengue hemorrágico es endémico en muchos de estos países.

Figura 2. Países americanos con casos de dengue hemorrágico confirmados por laboratorios (áreas sombreadas en rojo) antes de 1981 y entre 1981 y 2003.

El virus DEN-3 reapareció en el continente americano tras una ausencia de 16 años. Este serotipo se detectó por primera vez en asociación con una epidemia de dengue y dengue hemorrágico en Nicaragua, en 1994. De manera casi simultánea se confirmó la presencia del DEN-3 en Panamá y, a principios de 1995, en Costa Rica.

Los datos sobre la secuencia genética de la envoltura del virus de las cepas DEN-3 aisladas en Panamá y Nicaragua han mostrado que esta nueva cepa americana del virus DEN-3 probablemente vino de Asia pues es genéticamente distinta de la cepa DEN-3 que se había detectado previamente en el continente americano, pero es idéntica al serotipo de virus DEN-3 que causó epidemias de dengue hemorrágico de grandes proporciones en Sri Lanka y la India, en los años 1980. Según parece indicar el descubrimiento de una nueva cepa de DEN-3 y la susceptibilidad de la población en las regiones tropicales americanas a esta cepa, el DEN-3 se propagó rápidamente en toda la región y causó grandes epidemias de dengue y dengue hemorrágico en América Central en 1995.

Figura 3. Presencia del DEN-3 en el continente americano entre 1994 y 2003

En el 2005, el dengue fue la enfermedad vírica atribuida a un mosquito que más afectó a los seres humanos; su distribución global es comparable con la distribución del paludismo (o malaria). Se calcula que 2,5 mil millones de personas viven en áreas expuestas al riesgo de transmisión epidémica (Figura 4). Todos los años se registran decenas de millones de casos de dengue y, dependiendo del año, hasta cientos de miles de casos de dengue hemorrágico. La tasa de mortalidad del dengue hemorrágico en la mayoría de los países es de 5%, pero este porcentaje puede reducirse a menos del 1% con el tratamiento adecuado. La mayoría de los casos mortales se dan entre niños y adultos jóvenes.


Figura 4. Distribución mundial de los virus del dengue y su mosquito vector Aedes aegypti en 2005

Existe un pequeño riesgo de brotes de dengue en la región continental de Estados Unidos. Dos mosquitos vectores, el Ae. aegypti y el Aedes albopictus, están presentes en el área y, según las circunstancias, cada uno de ellos podría transmitir los virus del dengue. Este tipo de transmisión se ha detectado seis veces en los últimos 25 años en el sur de Texas (1980 - 2004) y se le ha asociado a las epidemias de dengue en el norte de México, causadas por el Aedes aegypti y en Hawai (2001 - 02) causadas por el Ae. albopictus. Además, una gran cantidad de virus son introducidos anualmente por viajeros que regresan de zonas tropicales donde los virus del dengue son endémicos. Entre 1977 y 2004 se reportaron en Estados Unidos un total de 3,806 presuntos casos de dengue importado. Aun cuando algunas de las muestras que se tomaron no eran adecuadas para el diagnóstico de la enfermedad en el laboratorio, se confirmaron 864 (23%) casos de dengue. Es probable que no se reporten muchos otros casos todos los años debido a que la vigilancia en Estados Unidos es pasiva y depende de la capacidad de los médicos de reconocer la enfermedad, averiguar los antecedentes de viaje del paciente, obtener las muestras diagnósticas adecuadas y reportar los casos. Estos datos parecen indicar que los estados del sur y sureste de Estados Unidos, donde se encuentra el Ae. aegypti, están expuestos al riesgo de transmisión del dengue y de brotes esporádicos de esta enfermedad.

Aun cuando en la región continental de Estados Unidos se registren algunos brotes y casos de dengue relacionados con personas que han viajado, la mayoría de los casos de dengue en ciudadanos estadounidenses es producto de una transmisión endémica entre los residentes de algunos de los territorios estadounidenses. Los CDC dirigen un programa de vigilancia pasiva basada en laboratorios en Puerto Rico, con la colaboración del Departamento de Salud de Puerto Rico. El informe semanal de vigilancia producto de esta colaboración puede consultarse en: Informe de vigilancia del dengue (en inglés).

Las razones por las cuales el dengue y el dengue hemorrágico han registrado niveles tan altos en el mundo entero y se han convertido en un importante problema de salud pública son complejas y no se entienden bien. Sin embargo, pueden identificarse varios factores importantes.

En primer lugar, se han dado cambios demográficos globales significativos, de los cuales los más importantes son el proceso incontrolado de urbanización y el simultáneo crecimiento demográfico. Estos cambios demográficos han dado lugar a sistemas inadecuados de vivienda, suministro de agua y gestión de aguas servidas y basura, todo lo cual aumenta las densidades demográficas del Ae. aegypti y facilita la propagación de las enfermedades transmitidas por el Ae. aegypti. En la mayoría de los países se ha deteriorado la infraestructura sanitaria pública. Los pocos recursos tanto financieros como humanos así como prioridades encontradas han generado una "mentalidad de crisis" con énfasis en la implementación de los llamados métodos de control de emergencias en respuesta a las epidemias, en lugar de programas para prevenir la transmisión epidémica. Este enfoque ha sido particularmente negativo en lo que concierne el control del dengue ya que, en la mayoría de los países, (al igual que en Estados Unidos) la vigilancia es pasiva. El sistema para detectar el aumento de la transmisión normalmente depende de los informes de los médicos locales, quienes con frecuencia no incluyen el dengue en sus diagnósticos diferenciales. En consecuencia, a menudo una epidemia alcanza su pico o lo pasa antes de que sea reconocida. El aumento de los viajes por avión es el mecanismo ideal de transporte de los virus a través de personas infectadas entre los centros poblacionales de las áreas tropicales. En consecuencia, es frecuente el intercambio de los virus del dengue y de otros patógenos. Por último, en la mayoría de los países con dengue endémico, virtualmente no existen programas eficaces para el control del mosquito. En el pasado, se ha hecho mucho énfasis en el uso de volúmenes muy bajos de insecticidas aerosoles ambientales para controlar el mosquito, un enfoque relativamente ineficaz para controlar el Ae. aegypti. Perspectivas futuras

No existe una vacuna contra el dengue. Sin embargo, en los últimos años se han producido virus atenuados para vacunas. Todavía no se ha comenzado a realizar los ensayos de eficacia en humanos. También se están haciendo investigaciones para crear virus para vacunas recombinantes de segunda generación. Por lo tanto, transcurrirán entre 5 y 10 años antes de que esté disponible una vacuna eficaz contra el dengue para uso público.

Las posibilidades de que se reviertan la tendencia reciente hacia el aumento de la actividad endémica y la expansión geográfica del dengue no son prometedoras. Es muy probable que se sigan introduciendo nuevas cepas y serotipos del virus del dengue en muchas áreas en donde las densidades demográficas del Ae. aegypti alcanzan niveles altos. Debido a la falta de una nueva tecnología para controlar el mosquito, en los últimos años, las autoridades de salud han hecho énfasis en la prevención de la enfermedad y en el control del mosquito a través de esfuerzos comunitarios para reducir las áreas de reproducción de las larvas. Aun cuando este enfoque probablemente sea eficaz a largo plazo, es poco probable que tenga un efecto en la transmisión de la enfermedad en el futuro cercano. Por lo tanto, debemos diseñar mejores sistemas de vigilancia, proactivos y basado en laboratorios, que puedan advertir a tiempo sobre una inminente epidemia de dengue. Por lo menos, los resultados de la vigilancia pueden alertar al público de manera que se tomen medidas para diagnosticar y tratar los casos de dengue y dengue hemorrágico de manera adecuada.

Glosario
endémico: significa que la enfermedad ocurre de manera continua y con una regularidad previsible en un área o población específica.

epidemia: brote generalizado de una enfermedad infecciosa que afecta a muchas personas al mismo tiempo.

Igm: proteína que reconoce un arquetipo particular de un antígeno y facilita la eliminación de ese antígeno, y constituye la respuesta primaria con anticuerpo a una infección vírica.

brote: epidemia de una enfermedad cuya incidencia se limita a una localidad en particular, p. ej., un pueblo, una aldea o una institución.

pandemia: epidemia que ocurre a escala mundial o en un área muy amplia, que traspasa las fronteras internacionales y suele afectar a una gran cantidad de personas.

vacuna recombinante: vacuna creada a través de la técnica de recombinación para crear un virus atenuado que provoca una respuesta inmunitaria contra la cepa vírica de interés a fin de utilizarla como vacuna en humanos.

serotipo: conjunto estrechamente relacionado de virus que pueden diferenciarse a través de la respuesta inmunitaria que producen.

secuencia genética de la envoltura del virus: composición del ácido nucleico en el gen de la envoltura

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