Infecciones complejas: manejo quirúrgico y antibiótico (1º Parte)
Esta actualización educacional se enfoca en el manejo de estrategias para las infecciones intraabdominales y las infecciones complicadas de la piel y sus anexos.
Dres. Napolitano LM, Sawyer RG, Stevens DL.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi
Contemporary Surgery, Supplement, December 2006.
Desarrollo
Introducción
La infección intraabdominal es un problema familiar para los cirujanos, con una incidencia promedio de 3,5 millones de casos por año en los Estados Unidos y tasas de mortalidad de aproximadamente 60% en pacientes con una infección bien establecida que conduce a una falla orgánica [1,2]. Las infecciones graves de la piel también son comunes, siendo responsables por aproximadamente un 10% de las admisiones hospitalarias [3].
La prevalencia en ascenso de los patógenos resistentes y la mezcla de bacterias aerobias y anaerobias que se observa frecuentemente en las infecciones complicadas, son desafíos para los cirujanos, a pesar de la disponibilidad de numerosos antibióticos potentes. Debido a que las demoras en la administración de la terapia apropiada se han asociado con una mortalidad excesiva, el rápido tratamiento empírico de las infecciones graves es esencial.
Este suplemento revisa las guías clínicas de la Surgical Infection Society y de la Infectious Diseases Society of America, para las infecciones complicadas. Los datos emergentes de los ensayos clínicos sobre nuevos agentes antimicrobianos aprobados, incluyendo la tigeciclina y fluoroquinolonas, son discutidos en relación con el manejo del paciente.
Tratamiento de la Peritonitis: Control del origen y terapia antimicrobiana
Lena M. Napolitano
Las infecciones intraabdominales siguen siendo la mayor fuente de morbilidad y mortalidad a pesar de la disponibilidad de numerosos antibióticos potentes. La bacteria causante varía dependiendo del origen de la infección y la bacteriología contribuye a la gravedad de la infección.
La peritonitis es el crecimiento de microorganismos patógenos en el peritoneo, normalmente una región estéril de la cavidad abdominal. Caracterizada por la inflamación del peritoneo, la peritonitis puede ser primaria, secundaria o terciaria. El manejo de la peritonitis y otras infecciones intraabdominales puede involucrar tanto a la cirugía como a la terapia antibiótica. El tratamiento específico de la peritonitis y las guías para todas las infecciones intraabdominales se describen en este artículo.
Peritonitis: causas y bacteriología en cada nivel
Peritonitis primaria
En la peritonitis primaria, no es evidente una fuente intraabdominal para la infección. La peritonitis primaria ha sido asociada con ascitis, cirrosis, diálisis peritoneal y lupus eritematoso sistémico. La peritonitis primaria es muy frecuentemente monobacteriana y la Escherichia coli es el patógeno más común [1]. Otras bacterias gram negativas, como la Klebsiella, son comunes en la peritonitis primaria, al igual que las especies de Streptococcus y de Enterococcus. La mortalidad puede ser tan alta como el 50% en casos que involucren cirrosis.
Peritonitis secundaria
La peritonitis secundaria está relacionada predominantemente con la perforación intestinal y la contaminación con la flora del intestino y la mortalidad varía con el organismo involucrado y los factores del huésped. La etiología microbiana depende del nivel de disrupción en el tracto gastrointestinal [1]. Las obstrucciones mecánicas del intestino delgado o un segmento isquémico debido a cualquier causa, llevan a que los recuentos microbianos sean mucho más altos que lo normal [2].
Los aislamientos polimicrobianos se obtienen en más de los 2/3 de los casos de peritonitis secundaria y de abscesos intraabdominales [2]; las bacterias más comúnmente implicadas son Bacteroides fragilis y Escherichia coli, así como Clostridium, Klebsiella, Streptococcus, Enterococcus y especies de Pseudomonas. En la mayoría de los escenarios clínicos, 2 ó 3 especies aeróbicas y 1 ó 2 anaeróbicas son identificadas en pacientes con peritonitis secundaria. Las bacterias aeróbicas y anaeróbicas pueden aumentar sinergísticamente la virulencia; por ejemplo, la bacteria aeróbica puede descender el potencial redox favoreciendo de esta manera el crecimiento de la bacteria anaeróbica coexistente [2]. La infección con E. coli y B. fragilis, especialmente en combinación, puede progresar a abscesos intraabdominales y mortalidad sustancial [2].
La peritonitis secundaria asociada con apendicitis o úlcera duodenal perforada tiene una tasa de mortalidad de cerca del 5%. Cuando otros órganos intraperitoneales, tales como el colon o la vesícula biliar, están involucrados, la mortalidad puede acercarse al 20% y puede elevarse al 30%- 50% en la peritonitis secundaria postoperatoria.
Peritonitis terciaria
La peritonitis terciaria es infrecuente y la forma más seria de peritonitis. La mortalidad es de aproximadamente el 30%, aún cuando los pacientes reciban cuidados especializados y la recuperación en los sobrevivientes puede tomar meses o años. La peritonitis terciaria evoluciona de una peritonitis secundaria cuando el control de la fuente de origen fracasa y un huésped dañado es incapaz de contener la infección; usualmente es intranosocomial [4,5].
La peritonitis terciaria se caracteriza por un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica persistente y un síndrome de disfunción de múltiples órganos. Los pacientes con peritonitis terciaria pueden presentarse con abscesos intraabdominales múltiples; también pueden presentarse sin un absceso o infección discreta, pero con un fluido serosanguinolento conteniendo organismos bacterianos resistentes y hongos. La participación de microbios no endógenos en la infección terciaria es debatible, dado que la peritonitis terciaria puede representar un fracaso en las defensas del huésped en la cavidad peritoneal más que una infección invasiva [2]. No obstante, especies de Enterobacter, Enterococcus, Pseudomonas y Candida, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) y enterococos vancomicina resistentes (EVR), pueden jugar un rol significativo en la peritonitis terciaria.
Flora bacteriana del tracto gastrointestinal
La parte más baja del tracto gastrointestinal contiene cientos de especies bacterianas y concentraciones de 1011 bacterias/gramo de materia fecal han sido observadas; las bacterias anaeróbicas son 1.000 veces más frecuentes que las aeróbicas. El tracto gastrointestinal superior (estómago, duodeno, yeyuno e íleon alto) contiene relativamente pocos microorganismos, menos de 104 bacterias/ml de secreción intestinal (Figura 1). Los organismos normalmente hallados en el intestino grueso no son vistos usualmente en el intestino delgado o en el tracto gastrointestinal superior [7].
· FIGURA 1: Concentración de la flora bacteriana en las regiones del tracto gastrointestinal.
Gorbach SL. Accesible en http://gsbs/utmb.edu/microbook/ch095.htm Accesado el 06/11/06.
Diferencias microbiológicas según el origen de la infección
Un amplio espectro de especies bacterianas está involucrado en las infecciones peritoneales tanto adquiridas en la comunidad como nosocomiales; sin embargo, dependiendo del origen de la infección, las especies microbianas varían substancialmente. Roehrborn y col., condujeron un estudio para identificar las características microbiológicas específicas postoperatorias de la infección en pacientes con peritonitis [8].
Los cultivos bacterianos fueron obtenidos de 67 pacientes con peritonitis nosocomial postoperatoria. Los hallazgos microbiológicos de esa población fueron comparados con los de 68 pacientes con peritonitis adquirida en la comunidad provenientes de otro ensayo multicéntrico. El sitio más común del procedimiento quirúrgico primario en la población nosocomial fue el colon (n = 21; 40%), seguido por el estómago (n = 14; 21%), páncreas (n = 10; 15%) e intestino delgado (n = 9; 13%). La distribución de los sitios quirúrgicos en el grupo de pacientes con peritonitis adquirida en la comunidad fue similar a la distribución de los sitios quirúrgicos en la población con peritonitis nosocomial.
La E. coli fue el microbio más comúnmente aislado entre pacientes con peritonitis adquirida en la comunidad y la prevalencia fue significativamente más alta (P = 0,005) que la observada en pacientes con peritonitis nosocomial (36% vs. 19%, respectivamente). En contraste, la incidencia de enterococos fue significativamente más baja en la población de la comunidad (P = 0,001) que en la población nosocomial (5% vs. 21%).
Diferencias significativas entre los grupos también fueron comprobadas para especies aisladas de Enterobacter (3% comunidad vs. 12% nosocomial; P < 0,05), S. aureus (1% comunidad vs. 6% nosocomial; P < 0,05) y estreptococos (14% comunidad vs. 4% nosocomial; P = 0,005). Hubo también una diferencia significativa en la incidencia de estreptococos coagulasa negativos entre las 2 poblaciones (1% comunidad vs. 5% nosocomial; P = 0,05). Principios de la terapia en la peritonitis
El tratamiento principal de la peritonitis secundaria y terciaria es la intervención quirúrgica apropiada para eliminar o controlar la fuente de la infección. El control del origen de la infección implica la remoción del órgano infectado (por ejemplo, apéndice cecal, vesícula), debridamiento del tejido necrótico, resección del intestino isquémico, reparación/resección de las perforaciones traumáticas y drenaje quirúrgico o radiológico de abscesos. El manejo óptimo de la peritonitis secundaria y terciaria también incluye la resección de las vísceras afectadas/perforadas para detener la contaminación peritoneal continua con bacterias. Todos los estudios recientes sobre sepsis abdominal incluyen un panel de revisión quirúrgica separado para determinar la adecuación del control de la fuente y de la intervención quirúrgica inicial. Interesantemente, de 359 pacientes con sepsis abdominal enrolados en el estudio del Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS), 89 pacientes (24,8%) tenían un control inadecuado del origen de la infección [9].
Regímenes antimicrobianos recomendados: IDSA y SIS
Los antimicrobianos y combinaciones de los mismos listados en la Tabla 1 son recomendados para el tratamiento de las infecciones intraabdominales por la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y la Surgical Infection Society (SIS) [10,11]. Ningún régimen ha mostrado consistentemente ser superior o inferior [10].
· TABLA 1: regímenes antimicrobianos recomendados: IDSA y SIS [VER DOCUMENTO ORIGINAL]
* Debido a que ha sido reportada la resistencia en aumento de la Escherichia coli a la ampicilina y a la ampicilina-sulbactam, los perfiles de susceptibilidad local deberían ser revisados antes de usarse.
& Fluoroquinolona = ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina.
Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003; 37: 997-1005; Mazuski JE et al. Surg Infect (Lachmt). 2002 ; 3 : 161-173.
Los pacientes con infecciones más severas, definidos de acuerdo con los sistemas fisiológicos de puntaje aceptados, o los pacientes en quienes se estima que están inmunosuprimidos después de la terapia médica, o en enfermedad aguda o crónica, podrían beneficiarse con regímenes con un amplio espectro de actividad contra anaerobios facultativos gram negativos como se lista en la Tabla 1.
Las infecciones nosocomiales son causadas por una flora más resistente; para esas infecciones, se recomiendan regímenes complejos multidrogas, debido a que la terapia antimicrobiana empírica adecuada es importante para reducir la mortalidad. Los patrones locales de resistencia nosocomial deberían también ser considerados en las decisiones respecto al tratamiento empírico antimicrobiano de la infección intraabdominal. Apoyada por la evidencia clínica para las infecciones muy graves, la ciprofloxacina en combinación con el metronidazol es el único régimen combinado basado en quinolona recomendado [10,12].
Determinación de la antibióticoterapia adecuada y apropiada
La terapéutica antibiótica apropiada cubre todos los patógenos sospechados, es administrada precozmente en la dosis y con el intervalo adecuados, es bien tolerada, penetra en el sitio de la infección, toma en cuenta la antibióticoterapia previa y no incrementa la selección para organismos resistentes a los antibióticos [10]. Dado que la elección de la terapéutica antibiótica empírica inicial es importante para mejorar los resultados en los pacientes, la resistencia y la bacteriología compleja pueden complicar la selección del régimen.
Cubriendo a todos los sospechosos: selección de una terapia antibiótica empírica
Un estudio prospectivo en 20 clínicas de Alemania aisló patógenos de 425 pacientes con infecciones intraabdominales adquiridas en la comunicad dentro de los 2 días de la cirugía. El cultivo de ellos reveló que el 13% de los pacientes recibieron terapia antibiótica empírica que no cubría la bacteria aislada o que no cubría ambas especies, aeróbica y anaeróbica. El aumento en la resistencia de los organismos a los antibióticos estándar es responsable de muchos de los fracasos terapéuticos en estos casos. La E. coli fue la bacteria predominantemente aislada así como las especies aisladas con el número más grande de resistencia (Tabla 2).
· TABLA 2: patógenos aislados de pacientes con infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad [VER DOCUMENTO ORIGINAL]
a Aislados obtenidos de 183 pacientes
b Aislados obtenidos de 43 pacientes
c Otros anaerobios incluye Fusobacterium spp, Clostridium spp, Peptostreptococcus spp y Lactobacillus spp.
d Patógenos no clasificados
Adaptado con permiso de Krobot K et al. Eur Clin Microbiol Infect Dis. 2004; 23: 682-687.
Los investigadores del estudio Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART), analizaron 3.134 bacilos aeróbicos y gram negativos facultativos de infecciones intraabdominales en 2.730 pacientes de 40 centros en 17 países de todo el mundo. La E. coli (45%) y las especies de Klebsiella (17%) fueron los géneros más comúnmente asilados. Los análisis de las muestras indicaron claramente una resistencia en aumento de la E. coli para la ampicilina-sulbactam, que se volvió no más efectiva contra la E. coli que los regímenes basados en aminoglucósidos. Sólo el 56% de las 1.200 E. coli aisladas fue susceptible a la ampicilina-sulbactam y solamente el 60% de las aisladas antes de las 48 horas de hospitalización fueron susceptibles, indicando la necesidad de otros agentes antimicrobianos para el tratamiento de las infecciones intraabdominales [14].
Nuevos agentes para las infecciones intraabdominales complicadas
Moxifloxacina
Es uno de los agentes antibióticos más recientemente aprobados para el tratamiento de la infección intraabdominal. Tiene actividad tanto para los patógenos aeróbicos como anaeróbicos comúnmente aislados en pacientes con infección intraabdominal complicada. La moxifloxacina penetra y se acumula en la mucosa gastrointestinal y, por lo tanto, puede ser usada como monoterapia para el tratamiento de las infecciones intraabdominales complicadas.
Malangoni y col., compararon la seguridad y eficacia de la secuencia moxifloxacina intravenosa y oral, con piperacilina-tazobactam y amoxicilina-clavulanato en un ensayo prospectivo, doble ciego y randomizado, de pacientes con infecciones intraabdominales complicadas [15]. La mayoría de los pacientes tenían infecciones polimicrobianas (84% en el grupo de la moxifloxacina y 78% en el grupo de comparación). La E. coli y el B. fragilis fueron los patógenos más comúnmente aislados pre-terapia en este estudio crucial. La tasa de curación clínica, definida por la desaparición de los signos y síntomas agudos relacionados con la infección, o de mejoría suficiente para que no se requiriera terapia antimicrobiana adicional, fue del 80% para la moxifloxacina y del 78% para los grupos comparativos (Figura 2). La tasa de erradicación para la E. coli fue de aproximadamente 77% en ambos grupos de tratamiento. Para los B. fragilis la moxifloxacina tuvo un 85% de erradicación mientras que el grupo de comparación tuvo un 72%; no hubo diferencia estadísticamente significativa.
Tigeciclina
La tigeciclina, una nueva glicilciclina, es otro antibiótico recientemente aprobado para las infecciones intraabdominales complicadas. La tigeciclina exhibe un amplio espectro expandido de actividad antibacteriana contra patógenos resistentes, incluyendo SAMR y EVR y puede ser usada como monoterapia en infecciones intraabdominales complicadas. Esto fue demostrado en un análisis de conjunto de 2 ensayos fase 3, doble ciego, randomizados, que compararon la seguridad y eficacia de la tigeciclina y del imipenem-cilastatina en 1.642 pacientes con infecciones intraabdominales complicadas [16]. El objetivo final primario fue la respuesta clínica en el control para la prueba de curación (12-42 días después de la terapia). Se consideró que la curación clínica estaba dada por la resolución de la infección intraabdominal después de la intervención inicial (procedimientos de drenaje quirúrgico y/o controlados radiográficamente) y el tratamiento subsiguiente con tigeciclina o imipenem-cilastatina. La tasa de curación clínica entre los pacientes que recibieron tigeciclina fue comparable con la de los pacientes que recibieron imipenem-cilastatina (aproximadamente 86% en ambos grupo) (Figura 3).
· FIGURA 3: Tasas de curación clínica: tigeciclina vs. imipenem-cilastatina
Duración de la terapia antibiótica: conociendo cuando detenerse
La duración excesiva del tratamiento es probablemente el principal uso inapropiado de los antibióticos en la práctica quirúrgica y en la unidad de cuidados intensivos. La antibióticoterapia para el tratamiento de la infección intraabdominal complicada debería ser discontinuada cuando los signos y síntomas de infección se han resuelto [17].
Las razones para una inapropiada duración de la terapia antibiótica son numerosas. Una de las mayores es que el clínico falla en distinguir entre infección y contaminación. Para la contaminación causada por una perforación aguda, usualmente una única dosis profiláctica de antibiótico es suficiente y los antibióticos postoperatorios no son necesarios. Para una infección resecable (por ejemplo, apendicectomía por apendicitis gangrenosa), 24 horas de antibióticoterapia postoperatoria son suficientes. Para infecciones leves con formación localizada de pus, 48 horas serán suficientes. En infecciones moderadas pero más avanzadas (por ejemplo, un absceso), se requiere tratamiento por 2 a 5 días. Cuando las infecciones no son fácilmente controlables debido a la falla en el control de su origen, se requerirá mucho más de 5 días de terapia antibiótica para lograr la resolución [17].
Contrariamente a la práctica tradicional, la terapia antibiótica postoperatoria no debería ser administrada a los pacientes sólo por la temperatura o por el recuento de glóbulos blancos elevados. Tales síntomas podrían indicar una respuesta inflamatoria más que una infección [17]. Si los pacientes continúan manifestando signos y síntomas de infección, usualmente indica una infección en curso que probablemente debería ser tratada con una nueva intervención quirúrgica más que con un largo curso de antibióticos [11].
Bibliografía - Introducción
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Bibliografía - Texto
1. Laroche M, Harding G. Primary and secondary peritonitis: an update. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998;17:542-550.
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17 MAY 11 | Entrevista a la Lic. Alicia Marta Lizzi
Medidas prácticas para el control de infecciones hospitalarias
IntraMed entrevista a la Lic. Lizzi, coordinadora del Comité de Control de Infecciones del Hospital Italiano de Buenos Aires, quien nos brinda las pautas claves para el control de las infecciones asociadas al cuidado de salud.
IntraMed
Entrevista a la Lic. Alicia Lizzi, Enfermera especialista en Control de Infecciones
¿Cuál es la importancia del tema infecciones intrahospitalarias en la actualidad?
Es de suma importancia, actualmente se llaman infecciones asociadas al cuidado de salud (IACS)ya que las infecciones las pueden adquirir no solo en el hospital, sino también en centros de 3er nivel, geriátricos etc. El agravante de estas infecciones son los gérmenes resistentes a los antibióticos que pueden colonizar previamente a los pacientes y muchas veces sin manifestar infección, pueden ser reservorio y fuente de infección
¿Cuáles son las vías más frecuentes de transmisión?
La vía más frecuente de transmisión es por contacto, ya sea directo, a través de las manos no higienizadas, o, indirecto, a través de elementos o dispositivos contaminados.
¿Cuáles son los gérmenes involucrados?
Los de mayor preocupación son los gérmenes resistentes a los antibióticos, algunos de ellos, como el Staphylococcus aureus, Enterococcus resistente a vancomicina, lebsiella productora de carbapenemasa y algunos emergentes como el Clostridium difficile.
¿Cuál es el impacto del lavado de manos en este problema sanitario?
La higiene de manos es fundamental, esta simple medida disminuye el 50% de la IACS. El problema es que el lavado tradicional de manos no se practica con la frecuencia necesaria y la adherencia es muy baja. Por eso insistimos con la higiene de manos con una solución alcohólica con emolientes cuando las manos no están visiblemente sucias y respetando los 5 momentos de la higiene de manos informado por la OMS, que son:
1er. momento: Antes de cualquier tipo de contacto con el paciente
2do. momento: Antes de realizar tareas que requieran asepsia
3er. momento: Después de cualquier tipo de exposición a fluidos corporales del paciente
4to. momento: Después de cualquier tipo de contacto con el paciente
5to. momento: Después del contacto con superficies de la unidad del paciente
¿Qué medidas han demostrado eficacia para su adecuado control?
Fundamentalmente contar con un Programa de Control de Infecciones, que conste de vigilancia epidemiológica y de procesos, capacitación y medidas de control de eficacia comprobada como: higiene de manos, desinfección del medio ambiente, implementación de medidas de aislamiento, control de infecciones en cirugía, catéter endovenoso, respiratorias, urinarias, uso racional de antibióticos y adecuadas centrales de esterilización y desinfección.
¿Qué personal debería estar comprometido en la ejecución de estas medidas?
Todos los que trabajamos en las Instituciones de Salud, donde nuestro objetivo más importante debe ser la Seguridad del paciente. El familiar y el paciente también deben contribuir a su seguridad.
¿De qué modo la organización del hospital debe reestructurarse para dar cumplimiento a estas medidas?
Primero formando un Comité de Infecciones, con un plantel ejecutivo con infectólogos, Lic. en enfermería con formación en control de infecciones (ECIS)y epidemiólogos. Este plantel ejecutivo debe trabajar con los representantes de los servicios y microbiólogos. La Institución debe brindar los recursos humanos, materiales y físicos para llevar adelante el Programa y apoyo en la gestión para implementar las medidas de control.
¿Qué podrá encontrar el lector en su libro?
Fundamentalmente cubre una necesidad de consulta inmediata, con un práctico formato de bolsillo. Recopila en forma concisa y práctica las medidas de prevención para evitar y disminuir las IACS, favoreciendo la lectura de lo imprescindible a implementar para el control de las infecciones. En definitiva ayuda en situaciones que se presentan en la actividad cotidiana hospitalaria referentes al tema. Por otro lado, brinda información sobre conjuntos de medidas para reducir los riesgos de infección ante determinados procedimientos invasivos
¿A qué tipo de público está destinado?
A todo el personal profesional y no profesional en contacto directo o relacionado al cuidado del paciente
Medidas prácticas para el control de infecciones hospitalarias
INFORMACIÓN BIBLIOGRÁFICA
Autoras: Lic. Alicia Lizzi, Lic. Griselda Almada y Dra. Liliana Clara
ISBN: 978-987-24029-6-9 66 pp
Medidas prácticas para el control de infecciones hospitalarias es una guía en la que enfermeros y médicos del Comité de Control de Infecciones del Hospital Italiano de Buenos Aires aportan su conocimiento y experiencia sobre las conductas necesarias para reducir el riesgo de infecciones en el marco institucional de un hospital. El libro, por lo tanto, es de especial interés para el personal de enfermería y para los médicos que se desempeñan en el ámbito hospitalario. A lo largo de los capítulos se describen todos los procedimientos de control que hay que implementar. Por ejemplo, la higiene de las manos, ya que este acto disminuye la carga bacteriana y es la medida más económica y efectiva para la prevención y el control de infecciones. Por otro lado, en esta novedad de la editorial del hospital Italiano de Buenos Aires se detallan los mecanismos para establecer barreras de protección para prevenir y controlar la diseminación de infecciones que se transmiten por sangre y fluidos corporales. También se comentan las precauciones de aislamiento basadas en la transmisión por aire (respiratorias) y por contacto, y se ofrecen recomendaciones para prevenir y disminuir los riesgos para la adquisición de infecciones endógenas o exógenas en pacientes que presentan una alteración en el sistema inmunológico. Asimismo, se abordan las cuestiones a tener en cuenta para establecer un manejo adecuado de la ropa de cama, limpia y sucia, para evitar la diseminación de gérmenes a través de ella. Se contemplan además las medidas de higiene hospitalaria que disminuyen la contaminación ambiental como así también los mecanismos a aplicar según la patología de los pacientes y en diferentes momentos de la vida hospitalaria.
Autoras (CV resumido)
Liliana Clara: Médica especialista en enfermedades infecciosas. Servicio de Clínica Médica. Sección Infectología. Hospital Italiano de Buenos Aires.
Alicia Lizzi: Licenciada en Enfermería (Universidad de Buenos Aires).
Griselda Almada: Licenciada en Enfermería (Universidad Nacional de Rosario). Miembro fundador de la Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones. Secretaria del Programa del Comité de Control de Infecciones del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA) www.vihda.gov.ar
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