Terapia de restitución hormonal en la menopausia y el riesgo de cáncer

Terapia de restitución de hormonas en la menopausia y el riesgo de cáncer

Por décadas, la terapia de restitución hormonal (hormone replacement therapy, HRT) ha sido utilizada en mujeres para aliviar los síntomas de la menopausia, como los bochornos (acaloramientos). La HRT también se conoce como terapia hormonal posmenopáusica, y se abrevia PHT, MHT (menopausal HT) o simplemente HT. Muchos médicos y sus pacientes consideran que la terapia de restitución hormonal también tiene otros beneficios. Sin embargo, los estudios han llevado a los médicos a cuestionar algunas de estas creencias.

Este documento expone lo que se sabe acerca de cómo la terapia de restitución hormonal puede afectar el riesgo que una mujer tiene de desarrollar ciertos tipos de cáncer. No se detallarán los posibles efectos de la terapia de restitución hormonal sobre otras enfermedades, como la osteoporosis (reducción de la densidad de los huesos), enfermedad cardiaca o demencia.

Tampoco pretende ser una declaración de la política de la Sociedad Americana Contra el Cáncer, sino que constituye un resumen de estudios médicos publicados sobre el tema. Las mujeres que están considerando el uso de la terapia de restitución hormonal, deberán hablar con sus médicos sobre la información que se presenta a continuación. Además, las mujeres deben comprender los riesgos y beneficios de la terapia de restitución hormonal, así como la atención de seguimiento que requerirán si se usa esta terapia. Teniendo en cuenta esta información, la mujer y su doctor deben decidir qué hormonas son o no necesarias por un periodo de tiempo determinado para ayudar a aliviar los síntomas de la menopausia.


La menopausia, los síntomas y la terapia de restitución de hormonas

En la vida de una mujer, la menopausia consiste de la etapa en la que sus ovarios dejan de producir óvulos y comienza a reducir su producción de las dos hormonas femeninas principales: el estrógeno y la progesterona. Con el pasar del tiempo, esto causa que se detengan los periodos menstruales. Las mujeres a las que les son extirpados sus ovarios mediante cirugía (ooforectomía) o cuyos ovarios dejan de funcionar por otras razones, también pasan por la menopausia, pero de forma mucho más repentina.

Los niveles hormonales reducidos causan síntomas que a menudo se asocian a la menopausia, como acaloramientos y sudoraciones nocturnas, entre otros. Estos síntomas tienden a desaparecer eventualmente, ya sea que sean o no tratados. Otros síntomas, como la resequedad y el adelgazamiento de los tejidos vaginales puede que surjan después y que se agraven con el tiempo. Los bajos niveles de estrógeno también aumentan el riesgo de la mujer para otros problemas de salud como la osteoporosis.


Tipos de terapia de restitución de hormonas

Se usan varios términos para describir las hormonas que se administran a una mujer cuyos niveles hormonales están bajos debido a la menopausia. Puede que escucha hablar sobre estos términos (HRT, PHT, MHT y HT, por sus siglas en inglés), aunque en este documento usaremos el término terapia de reemplazo hormonal (hormone replacement therapy, HRT).

La HRT puede significar el uso de estrógeno y progestina, aunque también se puede referir solamente a estrógeno. Resulta importante saber a qué tipo de HRT usted se está refiriendo al momento se considerar los riesgos. En este documento, usaremos terapia restitutiva de estrógeno (estrogen replacement therapy, ERT) cuando nos referimos solamente al uso de estrógeno, y HRT combinada cuando nos referimos al uso de estrógeno y progestina. Ambos tipos de HRT son discutidos en detalle más adelante, junto con los posibles riesgos de cada tipo.

El término “bioidénticas” a veces se usa por comerciantes para describir las hormonas que contienen estrógenos o progestinas con la misma estructura química que las encontradas de forma natural en las personas. Las hormonas “bioidénticas” o “naturales” que contienen estrógenos o progestinas requieren receta médica, como los otros medicamentos hormonales, y se debe asumir que tienen los mismos riesgos a la salud. Para información sobre los remedios herbarios (que puede comprar sin receta médica), remítase a “Hierbas y suplementos” en la sección “¿Qué significa todo esto?”.

Terapia de restitución de estrógeno (ERT): sólo estrógenoLa terapia de restitución de estrógeno se utiliza para incrementar los niveles de estrógeno en el cuerpo. Las formas de estrógenos equinos conjugados de la terapia de restitución de estrógeno (como el Premarin®) son las que se han usado por más tiempo y las más comúnmente utilizadas. El estrógeno solo se les receta principalmente a mujeres a quienes se les practicaron histerectomías (cirugía para remover el útero o matriz).

Terapia de restitución hormonal combinada: estrógeno más progestinaLa terapia de restitución hormonal combinada utiliza tanto los estrógenos como la progestina (hormona similar a la progesterona). Se le receta a mujeres a quienes no se les haya practicado histerectomías (conservan el útero). Puede administrarse de dos maneras:

•La terapia de restitución hormonal continua involucra la administración de la misma dosis de estrógenos y progestina cada día.
•La terapia de restitución hormonal secuencial (cíclica) usa diferentes cantidades de cada hormona en días específicos del mes de tal forma que los niveles hormonales se asemejen más al ciclo menstrual natural.

Tanto la ERT como la HRT combinada a veces se utilizan para aliviar los síntomas de la menopausia. Algunos médicos consideran que la terapia hormonal puede además reducir el riesgo de algunos otros problemas de salud que se relacionan con los niveles bajos de estrógeno.


Forma en que se administra la terapia de restitución de hormonas

Las hormonas que se administran en pastillas o con un parche son absorbidas a través del sistema digestivo o la piel y llegan a todas las partes del cuerpo mediante el torrente sanguíneo. A este tipo de terapia se le conoce como tratamiento sistémico.

Como otra alternativa, puede que los tratamientos hormonales sean administrados de forma regional (aplicación tópica). Esto implica que principalmente llegan a las regiones circundantes en donde se aplica, en lugar de todo el cuerpo. Las hormonas que son colocadas en la región vaginal pueden ingresar al torrente sanguíneo, pero la cantidad dependerá del tipo de hormona y la dosis. Los tejidos vaginales con resequedad o adelgazamiento responden a dosis muy pequeñas de estrógeno. Estas dosis más pequeñas se colocan dentro de la vagina mediante el uso de cremas, aros o tabletas que liberan lentamente las hormonas en la vagina y los tejidos adyacentes. Incluso cuando puede que pequeñas cantidades de hormona ingresen al torrente sanguíneo, la mayoría de la dosis permanece en los tejidos vaginales. A esto se le conoce como aplicación tópica.


La terapia de restitución de hormonas y el riesgo de cáncer

Varios estudios a gran escala han analizado los posibles vínculos entre la terapia de reemplazo hormonal y los diferentes tipos de cáncer.


La terapia de restitución de hormonas y el riesgo de cáncer endometrial (uterino)

La terapia de restitución de hormonas y el riesgo de cáncer uterino

El uso sistémico del estrógeno (ERT) en forma de tableta y parche aumenta el riesgo en la mujer de padecer cáncer de endometrio (cáncer del revestimiento del útero). El riesgo continúa en estado mayor que el riesgo promedio incluso al dejar de recibir ERT. El uso prolongado de cremas vaginales, aros o tabletas que contengan estrógenos también puede aumentar los niveles de estrógeno en el cuerpo.

Debido a este riesgo de cáncer aumentado, casi nunca se receta el estrógeno por sí solo a las mujeres que han pasado por la menopausia y que conservan su útero.

La terapia de restitución de hormonas combinada (HRT) y el riesgo de cáncer uterinoPara las mujeres que aún conservan el útero, los estudios muestran que la terapia de restitución hormonal combinada (estrógenos junto con progestina) puede que alivien los síntomas de la menopausia sin incrementar el riesgo de cáncer de endometrio.

Un estudio reportó que aproximadamente una de cada nueve mujeres tratadas con sólo estrógeno durante 3 años desarrolló un tipo de cambio precanceroso en su endometrio, conocido como hiperplasia atípica. Las mujeres que recibieron tratamiento con ambos tipos de hormonas no presentaron este cambio con mayor frecuencia que las que no tomaron ninguna hormona.

La Women’s Health Initiative (WHI, siglas en inglés) consiste de un estudio clínico aleatorio a gran escala de mujeres a quienes se les proporcionó ya sea la terapia de restitución hormonal combinada de forma continua o un placebo (una sustancia inactiva usada para comparación, también conocida como “pastilla de azúcar”), y también se encontró que la HRT combinada no incrementó el riesgo de cáncer de endometrio. Sin embargo, más mujeres bajo terapia de restitución de hormonas han presentado sangrado vaginal anormal (una posible señal de cáncer de endometrio) que ha requerido de mayor análisis.

Una mujer a la que se le haya extirpado su útero (histerectomía) no está en peligro de desarrollar cáncer de endometrio, independientemente de si recibe ERT o HRT combinada. Pero debido a que el único propósito de administrar progestina es proteger al endometrio, en la mayoría de los casos, a una mujer sin útero se le administra terapia de restitución de estrógeno solamente.


La terapia de restitución de hormonas y el riesgo de cáncer de seno

La terapia de reemplazo hormonal combinada (HRT) y el riesgo de cáncer de seno

Los resultados del Women's Health Initiative (WHI) han reportado que el uso diario de la terapia de restitución hormonal combinada aumenta de 5% a 6% las probabilidades de que una mujer desarrolle cáncer de seno con cada año de uso. Ósea que si 10,000 mujeres recibieron HRT durante un año, esto añadiría hasta ocho casos de cáncer de seno más por año que si no hubieran recibido la terapia. Entre más tiempo se reciba la HRT, más aumentará el riesgo.

En este estudio, las mujeres que recibieron terapia de restitución hormonal combinada también tuvieron un riesgo mayor de cáncer de seno detectado en una etapa más avanzada, y fueron más propensas a tener cambios en los senos que se observan en los mamogramas.

No obstante, aún sigue habiendo preguntas sobre la HRT combinada y el riesgo de cáncer de seno. Se considera que la mayor parte del incremento del riesgo de cáncer de seno por la HRT combinada se debe a la progestina. Los médicos están ahora observando si la dosis de progestina puede reducirse para disminuir el riesgo de cáncer de seno mientras se siga protegiendo el endometrio.

Las mujeres que se haya sometido a histerectomías deben recibir terapia de restitución de estrógeno en lugar de terapia de restitución hormonal combinada. Estas mujeres no necesitan progestina para protegerse contra el cáncer uterino e incrementan su riesgo de cáncer de seno si toman la HRT combinada.

Los riesgos que representa la HRT sólo aplica durante y algún tiempo después de recibir la terapia. Se considera que el riesgo de cáncer de seno disminuye después que la mujer deja de recibir la HRT y el riesgo regresa al de la población general (el riesgo común) tras tres años de haber dejado la terapia.


La terapia de restitución de estrógeno y el riesgo de cáncer de seno

Como parte del estudio WHI, se observó a mujeres que habían tenido una histerectomía, y cuyos ovarios les habían sido extirpados o habían dejado de funcionar. Aquéllas quienes recibieron estrógeno solamente no aumentaron su riesgo de cáncer de seno.

El "Estudio de un millón de mujeres" realizado en Gran Bretaña, y muchos otros estudios parecidos reportaron un leve incremento en el riesgo de cáncer de seno (alrededor de 1% a 3% por cada año de uso) entre mujeres que recibieron la terapia de restitución de estrógeno. Este riesgo es menor al que se encontró en el estudio WHI sobre el estrógeno más progestina y el riesgo de cáncer de seno, como se indica anteriormente.


La terapia de reemplazo hormonal y el riesgo de cáncer de ovario

El cáncer de ovario ocurre en raras ocasiones, lo que hace más difícil estudiar sus factores de riesgo. Incluso cuando algo aumenta el riesgo relativo (o probabilidad) de padecer cáncer de ovario, el riesgo absoluto para una mujer probablemente sigue siendo bajo. Por ejemplo, una mujer es mucho más propensa a resultar afectada por un incremento del 50% del riesgo de cáncer de seno que por un incremento del 50% en su riesgo del cáncer ovárico, debido a que éste último es mucho menor para empezar.

Para ponerlo de otra manera, entre mujeres con un riesgo de cáncer de seno en el transcurso de la vida de un 12% y un riesgo de cáncer ovárico de un 2%, se espera que haya alrededor de dos casos de cáncer ovárico y 12 casos de cáncer de seno en un grupo de 100 mujeres. Un 50% de aumento en el riesgo en ambos tipos de cáncer significa que habría 18 mujeres con cáncer de seno, pero sólo tres con cáncer ovárico. Por tanto, el riesgo absoluto de cada mujer de padecer cáncer ovárico sería mucho menor que su riesgo de padecer cáncer de seno. Aun así, debido a que no existen herramientas de detección efectivas, y el cáncer de ovario a menudo es fatal, incluso un pequeño riesgo asociado con la HRT ameritaría ser considerado.


La terapia de restitución de estrógeno y el riesgo de cáncer de ovario

Los estudios han reportado que las mujeres que reciben terapia de restitución de estrógeno tienen un mayor riesgo de padecer cáncer ovárico en comparación con las mujeres que no toman hormonas tras la menopausia. El riesgo de cáncer de ovario aumenta mientras más tiempo una mujer use la terapia de restitución de estrógeno. El estudio más abarcador realizado encontró que las mujeres que han usado la terapia de restitución de estrógeno por 5 o más años tuvieron alrededor de un 50% de riesgo aumentado de padecer cáncer ovárico. Este vínculo fue confirmado en los hallazgos de otro estudio a gran escala. El riesgo de cáncer de ovario pareció aumentar más mientras más se usó la ERT.


La terapia de restitución de hormonas combinada (HRT) y el riesgo de cáncer de ovario

Aún no se sabe con certeza si la terapia de restitución hormonal aumenta el riesgo de cáncer ovárico. El estudio de la Women’s Health Initiative reportó que recibir terapia de restitución hormonal combinada de forma continua puede que aumente ligeramente el riesgo de cáncer ovárico. Sin embargo, puede que este hallazgo sea sólo por coincidencia debido al número pequeño de mujeres que padeció cáncer ovárico durante el estudio. Además, otros estudios han sugerido que la terapia de restitución hormonal puede aumentar ligeramente el riesgo, aunque menos que la terapia de restitución de estrógeno.


La terapia de restitución de hormonas y el riesgo de cáncer colorrectal

La terapia de reemplazo hormonal combinada (HRT) y el riesgo de cáncer colorrectal

El estudio de la Women’s Health Initiative reportó que la terapia de restitución hormonal combinada redujo el riesgo del cáncer colorrectal en un 40% aproximadamente. Este efecto pareció haber desaparecido cuando las mujeres fueron examinadas a poco más de 2 años de haber dejado de recibir la terapia. Esta reducción en el riesgo se ha visto también en otros estudios. Estos resultados, por supuesto, deben ser considerados junto con los efectos de la terapia de restitución hormonal sobre el riesgo de otros tipos de cáncer, al igual que sus efectos sobre afecciones no cancerosas.

La terapia de restitución de estrógeno y el riesgo de cáncer colorrectalEn el grupo de mujeres del estudio de Women’s Health Initiative, la terapia de restitución de estrógeno no pareció tener ningún efecto sobre el riesgo de cáncer colorrectal. Otros estudios han encontrado un riesgo ligeramente menor de cáncer colorrectal en mujeres que han usado la terapia de restitución de estrógeno por muchos años.


La terapia de restitución de hormonas y el riesgo de cáncer pulmonar

La terapia de reemplazo hormonal combinada (HRT) y el riesgo de cáncer pulmonar

El estudio WHI encontró que después de 5 años de uso de terapia de restitución hormonal (HRT) combinada y otros 3 años de seguimiento sin medicamentos, las mujeres que recibieron la terapia presentaron un riesgo aumentado de morir a causa de cáncer de pulmón, especialmente cáncer de pulmón de células no pequeñas. Sin embargo, el riesgo de padecer cáncer de pulmón no fue significativamente más alto en las mujeres que recibieron HRT que en las mujeres que tomaron el placebo. Además, otros estudios menos rigurosos han analizado un posible vínculo entre la HRT combinada y el riesgo de padecer cáncer de pulmón, aunque los resultados han sido mixtos.

El hábito de fumar es por mucho la causa más importante del cáncer de pulmón. No está claro si el uso de HRT combinada pudiera de alguna manera aumentar la probabilidad de que se formen tumores de pulmón, o si pudiera causar que tumores pequeños existentes crezcan más rápidamente. No obstante, debido a que parece aumentar el riesgo de morir a causa de cáncer de pulmón, las mujeres que están en riesgo aumentado para este cáncer, como las fumadoras y las exfumadoras, deben conversar con sus médicos sobre estos resultados al momento de decidir si deben comenzar o continuar recibiendo HRT combinada.

La terapia de restitución de estrógeno y el riesgo de cáncer pulmonarLos investigadores analizan el estudio WHI para determinar si existió un vínculo entre la ERT y el riesgo de padecer o morir a causar de cáncer de pulmón. El estrógeno solo no aumentó ninguno de los riesgos en el estudio WHI.


¿Qué significa todo esto?

La mujer y su doctor son quienes deberán decidir si es conveniente utilizar terapia de restitución hormonal, ya sea terapia de restitución de estrógeno (ERT) o terapia de restitución hormonal combinada, después de la menopausia, una vez que se analicen los posibles riesgos con los beneficios. Los factores a ser considerados incluyen:

•El riesgo de cáncer de seno, endometrio, ovario y pulmón.
•Los riesgos de otras afecciones graves afectadas por recibir terapia de restitución hormonal que no se mencionan en este documento, como condiciones cardiacas, derrames cerebrales y coágulos sanguíneos graves (trombosis venosa profunda).
•Otros medicamentos que puede que se usen para tratar los síntomas de la menopausia u osteoporosis.

Otros factores a considerar incluyen qué tan severos son los síntomas de la menopausia en una mujer, así como el tipo y la dosis de las hormonas recomendadas por el médico.

Si una mujer y su médico deciden que la terapia de restitución de estrógeno o la terapia de restitución hormonal combinada son el mejor tratamiento para ciertos síntomas de la menopausia o problemas de salud, por lo general es mejor usar la menor dosis posible y por el tiempo más breve que sea efectiva para ella. También deben considerarse otros tratamientos contra estos síntomas y trastornos.

Es importante que cualquier mujer que esté recibiendo terapia de restitución de estrógeno u hormonal combinada sea revisada por su médico anualmente para asegurarse de que no presente signos de cáncer. Toda mujer debe reportar inmediatamente a su doctor si tiene cualquier sangrado vaginal tras la menopausia, ya que esto puede ser un signo de cáncer de endometrio.

Las mujeres deben seguir las guías sobre la detección temprana del cáncer de la Sociedad Americana Contra el Cáncer, especialmente las relacionadas con el cáncer de seno. Estas guías se encuentran en nuestro documento Cáncer de seno: detección temprana. Para recibir estas guías, llame al 1-800-227-2345, o visite nuestro sitio Web en www.cancer.org.

Añadir progestina junto a la administración de estrógeno (terapia de restitución hormonal combinada) reduce el riesgo de cáncer de endometrio, pero puede que no lo elimine completamente. Si utiliza cremas vaginales, tabletas o aros medicinales que contengan estrógenos, hable con su doctor sobre el seguimiento y la posible necesidad de un tratamiento con progestina.

Para aquellas mujeres a quienes se les practicó una histerectomía (extirpación del útero), no es necesario añadir progestina debido a que no hay riesgo de cáncer de endometrio. Añadir progestina no protege contra el cáncer de seno, de hecho, incrementa el riesgo aún más, por lo que la terapia de restitución de estrógeno es una mejor opción en este caso.

Hierbas y suplementos
En años recientes, se han comercializado muchos productos "naturales" de venta sin receta para aliviar los síntomas de la menopausia. Entre éstos se incluyen ciertas vitaminas, productos a base de soya y productos herbales (como la cimicifuga racemosa [black cohosh] y el trébol rojo). Estos productos son considerados suplementos alimenticios (en lugar de medicamentos), por lo que no requieren de la aprobación por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) sobre su seguridad o eficacia. Algunos de los productos han sido probados, la mayoría en estudios clínicos pequeños, pero muchas de estas pruebas no fueron consistentes en la forma en que se llevaron a cabo, y por lo tanto los resultados se podrían ver afectados. Se requieren de estudios científicos con controles adecuados que sean útiles para determinar si estos productos funcionan y si son más seguros que los medicamentos usados actualmente con la terapia de restitución de hormonas. Puede obtener más información en el documento en inglés How to Know What Is Safe: Choosing and Using Dietary Supplements. Esta información está disponible en nuestro sitio Web www.cancer.org o llamando al 1-800-227-2345.

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