LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA: los bisfosfonatos como terapia antitumoral "aún está verde"

Juan Luis Steegmann, Adrián Alegre y Valle Gómez

Diariomedico.com
ESPAÑA
FARMACOLOGÍA EN LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
La opción de los bisfosfonatos como terapia antitumoral "aún está verde"

La presentación de tres guías clínicas de abordaje terapéutico en leucemia mieloide crónica, quelación de hierro en síndromes mielodisplásicos y bisfosfonatos en mieloma múltiple ha sido uno de los contenidos más destacados del I Curso de Actualización Terapéutica en Hematología, que se ha celebrado en el Hospital de La Princesa, en Madrid.

José A. Plaza - Martes, 10 de Noviembre de 2009 - Actualizado a las 00:00h.

llave conceptual:
1. Nuevos inhibidores como nilotinib y dasatinib podrían sustituir a imatinib como primera opción en leucemia mieloide crónica


El Hospital Universitario de La Princesa, en Madrid, ha organizado el I Curso de Actualización Terapéutica en Hematología, realizado en colaboración con la Asociación Madrileña de la especialidad. Adrián Alegre, jefe de servicio en el citado centro y coordinador de la cita, ha explicado que el curso se basaba en tres mesas redondas: leucemia mieloide crónica, quelación de hierro en síndromes mielodisplásicos y uso de bisfosfonatos en mieloma múltiple. En cada una de las mesas se ha presentado una guía clínica de abordaje terapéutico.

Juan Luis Steegmann, también del Servicio de Hematología, ha comentado las novedades que aporta la guía presentada en la primera mesa, una herramienta para el European Leukemia Net que también ha tomado la forma, a escala española, de una segunda edición del manual de tratamiento en leucemia mieloide crónica (LMC): "La LMC era antes una enfermedad muy mortal, situación que mejoró con la llegada de inhibidores de la diana específica, como imatinib, que son bloqueadores de tirosincinasa".

Respuesta óptima
Se ha progresado hasta el punto de que la supervivencia de un paciente es similar a la del afectado de diabetes mellitus, en parte "gracias al gran conocimiento de los mecanismos genéticos y moleculares de la enfermedad, que facilitan la aparición de guías clínicas que actúan como un mapa de orientación terapéutica para el profesional".

Una de las novedades más importantes de la guía es que no sólo plantea la respuesta inadecuada al tratamiento, sino también una respuesta óptima vinculada a unos criterios concretos de manejo. Además del imatinib, personaje central de la guía, tiene como coprotagonistas a los inhibidores de segunda generación, "que son más potentes que el imatinib y pueden retar su posición de liderazgo en el tratamiento de la LMC".

Fundamentalmente se trata de dasatinib y nilotinib, fármacos muy eficaces como tratamiento de rescate en pacientes resistentes: "Estamos pendientes de la comunicación de ensayos en primera línea, que quizá permitan que estos inhibidores sustituyan a imatinib como primera opción terapéutica".

El arsenal farmacológico es abundante y permite reducir continuamente el número de pacientes resistentes, según ha explicado Steegmann: "Con imatinib hay sólo un 15 por ciento de resistencias; de ese 15 por ciento, estos nuevos inhibidores rescatan aproximadamente el 40 por ciento de pacientes; del 60 por ciento que tampoco responden a esta segunda línea, un 30 por ciento responden a la otra alternativa (si fracasa nilotinib, hay un tercio de posibilidad de éxito con dasatinib, y viceversa)".

El trasplante, desplazado
Incluso hay un cuarto inhibidor, bosutinib, que puede ser útil en el porcentaje que no responde a ninguno de los anteriores. Con todas estas opciones, señala que "la farmacología ha logrado desplazar al trasplante de médula ósea, que sigue siendo la opción de rescate para los pacientes que fracasan con los inhibidores.

El especialista también ha apuntado hacia la genómica y la biología molecular, que cada vez tienen más importancia en el estudio de la patología, como ámbitos en los que este tipo de guías hacen especial hincapié.

La guía de uso de bisfosfonatos en mieloma múltiple, presentada por Ramón García-Sanz, del Hospital Clínico de Salamanca, por parte del Grupo Español de Mieloma (GEM), destaca especialmente por ser la primera guía de ámbito nacional y está pendiente de publicación en Medicina Clínica. Adrián Alegre, uno de los coordinadores, ha explicado que "es una guía, basada en las guías europeas, que se adapta a la práctica clínica habitual en España. Pretende homogeneizar la terapia para que no haya ni sobre ni infratratamiento". La indicación es su primer punto importante; los destinatarios son pacientes con lesiones óseas u osteolíticas u osteoporosis severa, no pacientes sin afectación ósea. El uso más recomendado "es la pauta parenteral de ácido zoledrónico (una vez al mes), sin descartar pautas orales en determinados casos. Su uso "es vital para prevenir eventos esqueléticos y osteoesqueléticos".

La duración del tratamiento debe ser, desde el diagnóstico, de 24 meses. La tolerancia suele ser muy buena, salvo en pacientes con insuficiencia renal o que desarrollan complicaciones de tipo osteonecrosis de maxilar. Alegre cree que si se hace una buena prevención, en forma de revisión odontológica antes de iniciar la terapia, la osteonecrosis mandibular se puede evitar.

Sobre el posible efecto antitumoral de estos fármacos, que se ha sugerido en los últimos años, opina que "es un tema que aún está muy verde" y será objeto de un estudio próximo del GEM. Con respecto al retratamiento, "se puede volver a reiniciar la terapia, si aparece de nuevo la enfermedad con lesiones en otras zonas, si la tolerancia es buena y ha habido suficiente periodo de descanso".

Nuevos quelantes férricos
La tercera de las guías presentadas en el curso refiere a la quelación de hierro en mielodisplasia. Se ha revisado el papel pronóstico de la sobrecarga férrica, y se ha destacado el papel fundamental de nuevos quelantes de hierro, como el deferasirox, que cuentan con una tolerancia más que aceptable. Valle Gómez, también de La Princesa, y secretaria del Grupo Madrileño de Mielodisplasias, es una de las autoras. Esta mesa redonda ha sido moderada por Ana Villegas, jefa de Servicio del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid.