En el 2006, se llegó a un momento que marcó una tendencia en la historia de la prevención del cáncer cuando la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) autorizó la primera vacuna contra el cáncer de cuello uterino. La vacuna, Gardasil, protege contra los dos tipos primarios causantes de cáncer, o tipos oncogénicos, del virus del papiloma humano (VPH), el VPH-16 y VPH-18. Estos tipos son causantes de más del 70 por ciento de casos de cáncer de cuello uterino a nivel mundial. En el 2009, la FDA autorizó una segunda vacuna contra el VPH, Cervarix, que también actúa contra el VPH-16 y el VPH-18.
Gardasil y Cervarix, las vacunas que protegen contra los dos tipos primarios del virus del papiloma humano (VPH) causantes de cáncer , conllevan una pauta posológica de 3 inyecciones administradas con un intervalo de varios meses.Sin embargo, lo que se ha observado desde que estas dos vacunas recibieron la aprobación para su uso en los Estados Unidos reafirma algo que los investigadores del cáncer y la salud pública han notado desde hace tiempo: la aplicación de las investigaciones básicas a la práctica clínica no termina con la autorización de uso de un nuevo fármaco o tratamiento por parte de la FDA. En muchos aspectos, la autorización de la FDA es solo el comienzo.
En marzo del 2007, el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización (ACIP) de los CDC otorgó su recomendación más sólida para la administración de la vacuna contra el VPH en niñas y mujeres de 9 a 26 años de edad, que concuerda con la pauta de vacunación autorizada por la FDA para el Gardasil. El Cerbarix se autorizó para niñas y mujeres de 10 a 25 años. La pauta posológica de ambas vacunas es de 3 inyecciones administradas con un intervalo de varios meses. Según los datos más recientes, solo el 44 por ciento de las adolescentes de 13 a 17 años han recibido al menos una dosis de la vacuna. Las tasas de cumplimiento de la pauta posológica de 3 inyecciones son significativamente menores, tan solo un 27 por ciento de las adolescentes recibió las tres dosis completas.
“La vacunación es baja debido a la problemática relacionada con las políticas, la interacción entre proveedores médicos y pacientes y la toma de decisiones de los padres”, dijo el doctor Noel Brewer de la Facultad Gillings de Salud Pública Global de la Universidad de Carolina del Norte. De ninguna manera estos obstáculos son invencibles, pero se requiere de tiempo, paciencia, e investigaciones para abordar cada obstáculo, dicen los investigadores que trabajan en este área. Una gran cantidad de las investigaciones se pueden agrupar en dos categorías: oportunidades perdidas y momentos didácticos.
Ninguna vacuna tiene una tasa de respuesta del 100 por ciento, aunque si son obligatorias, como por ejemplo las que se requieren para el ingreso a la escuela, las tasas de vacunación pueden alcanzar del 80 al 90 por ciento. Aunque se ha observado una oleada de actividad legislativa a nivel estatal desde que la vacuna Gardasil fue autorizada en el 2006, solo el estado de Virginia y Washington, DC, requieren la vacuna contra el VPH para el ingreso escolar y la legislación de Virginia incluye una cláusula que le da opción a los padres de no aceptar este requisito.
Las encuestas que el doctor Brewer y sus colegas han realizado indican que la preocupación de que la vacunación contra el VPH pudiera fomentar la actividad sexual parece tener muy poco que ver con las tasas de vacunación tan bajas. Tampoco, continuó, el uso de las vacunas ha sido afectado significativamente por el movimiento antivacunas que ha surgido por los temores a la relación, desacreditada en la actualidad, entre el autismo y las vacunas infantiles.
Por lo general, las preocupaciones acerca de la seguridad y otros temas relacionados con las vacunas “no están asociadas directamente a la vacuna contra el VPH”, dijo el doctor Gregory Zimet del Centro Oncológico Bren Simon de la Universidad de Indiana. “Existe una indecisión por parte de muchos padres en general con respecto a las vacunas”.
El poder de las recomendaciones de los médicos
Los factores que influyen en las tasas de vacunación son “definitivamente de múltiples variedades”, coincidió Veronica Chollette, quien supervisa el portafolio de investigaciones relacionadas con la vacuna contra el VPH en la División de Control del Cáncer y Ciencias de la Población del NCI. Los aspectos culturales, la falta de concientización y, en un comienzo, los problemas con el reembolso del costo de las vacunas, que influyeron en la cantidad limitada de vacunas que los médicos tenían en sus consultorios, han sido factores contribuyentes, anotó.
Las interacciones entre los médicos y pacientes también tuvieron un efecto aunque en una forma totalmente diferente. En un estudio publicado el año pasado, menos del 60 por ciento de los pediatras reportó que recomendaba ampliamente la vacunación contra el VPH a sus pacientes de 11 a 12 años. Otro estudio de mujeres entre 19 y 26 años de edad indicó que, entre las mujeres a quienes sus médicos no les recomendaron vacunarse contra el VPH, solo el 5 por ciento lo hizo. Entre las que sí recibieron la recomendación, el 85% se vacunó.
“Los pediatras y los médicos generales están dejando pasar muchas oportunidades durante las consultas con las pacientes”, dijo el doctor Brewer. Parte del problema, añadió, es generalizado: los proveedores de servicios médicos no están identificando los expedientes clínicos de las pacientes que llenan los requisitos para recibir las vacunas o no usan sistemas de recordatorio en sus registros médicos electrónicos, por ejemplo.
La interacción con el sistema de salud disminuye en forma acelerada una vez que las niñas llegan a la adolescencia, continuó. “Por lo que la pérdida de esas oportunidades es algo de gran importancia”.
Los factores socioculturales también se deben tener en cuenta. Un estudio realizado en la región de los Apalaches, por ejemplo, encontró que las creencias religiosas conservadoras y la desconfianza en las influencias externas jugaban un papel prominente en la aceptación de las vacunas. Por otra parte, estudios en mujeres de edad universitaria han indicado que aunque las tasas de vacunación con la dosis inicial de la vacuna contra el VPH entre las mujeres blancas y negras fueron similares, las tasas de cumplimiento de las tres dosis completas fueron significativamente más bajas en las mujeres negras.
Esta disparidad es digna de resaltar, recalcó Cholette, dado que las mujeres negras e hispanas tienen tasas de incidencia y mortalidad por cuello uterino significativamente más altas que las mujeres blancas.
En ciertos casos el tener o no seguro médico puede afectar la vacunación y el cumplimiento de las dosis. Sin embargo, debido a que los programas estatales y federales, como el programa Vacunas para Niños, tienen disponibles vacunas gratuitas o a un costo mínimo para las niñas de bajos recursos, puede que este factor no contribuya en gran parte a las disparidades en las tasas de vacunación, dijo la doctora Ruth Carlos del Centro Oncológico de la Universidad de Michigan. De hecho, un porcentaje más alto de niñas entre los 13 y 17 años de edad que pertenecen a familias con ingresos por debajo del nivel de pobreza, han recibido por lo menos una dosis de la vacuna, en comparación con las niñas de familias con ingresos por encima del nivel de pobreza (52 por ciento frente a 42 por ciento). Además, una cláusula en la ley federal de reforma al sistema de salud requiere que los seguros privados den cobertura para todas las vacunas recomendadas por el ACIP sin requerimiento de copago.
Es un problema complejo, admitió el doctor Zimet. Por ejemplo, con base en estudios que ha llevado a cabo en relación a la vacuna contra la hepatitis B, explicó “obstáculos de índole práctica como el transporte a la clínica y la cantidad de hijos que la madre cuida en casa” pueden tener un impacto, en particular con respecto al cumplimiento de la pauta posológica de 3 inyecciones.
Se están evaluando una variedad de enfoques para aumentar las tasas de vacunación, muchos de los cuales se concentran en momentos o interacciones que pueden influir en la concientización y la toma de decisiones. Los doctores Zimet y Brewer lideraron iniciativas en sus respectivos estados que forman parte de la campaña nacional Cervical Cancer-Free America. El doctor Brewer dijo que en Carolina del Norte, se están concentrando los esfuerzos en centros de salud escolares, en donde muchas niñas ya reciben sus vacunas.
Otros estudios y programas están evaluando si los medios sociales y los mensajes de texto pueden ser útiles como plataformas educativas y sistemas de recordatorio para adolescentes y mujeres.
La actitud de la madre es clave
En cuanto a las niñas más jóvenes, los datos disponibles indican fuertemente que hay un factor único que influye significativamente en su vacunación y es la madre. “La ruta para la aceptación de las vacunas es a través de los padres”, recalcó Chollette. En particular, continuó, las madres son el factor clave. “Los valores de la madre tienen un papel prominente con respecto a si las niñas van al médico y reciben las tres dosis completas de acuerdo a la posología recomendada”.
La doctora Carlos y sus colegas tienen la intención de usar las consultas para los exámenes selectivos de detección del cáncer como "momentos didácticos" para las madres de niñas adolescentes. En dos estudios diferentes, las mujeres que se están realizando pruebas selectivas de detección del cáncer de mama y cáncer de cuello uterino y que tienen hijas adolescentes recibirán información específica sobre el cáncer de cuello uterino y las vacunas contra el VPH. Los estudios evaluarán formas diferentes de brindar la información, como por ejemplo una plataforma por Internet y se le dará seguimiento a las tasas de vacunación a través de registros médicos electrónicos.
“Desde el punto de vista de la salud pública, tiene mucho sentido dirigirse a las madres que van a hacerse las pruebas selectivas de detección del cáncer”, dijo la doctora Carlos. Las mujeres que se están sometiendo sus pruebas selectivas de prevención del cáncer “estarán más receptivas a actuar con base en la información educativa sobre la prevención del VPH", continuó. “En parte lo que este estudio está haciendo es fomentar su receptividad después de haberse hecho las pruebas y con base en eso animarlas a que lleven a sus hijas a vacunarse. El mensaje es: ‘Ustedes están haciendo algo para protegerse contra el cáncer, ¿por qué no hacen los mismo para proteger a sus hijas contra el VPH?’”.
—Carmen Phillips
Información adicional: Investigaciones sobre el VPH y el cáncer de cuello uterino que reciben apoyo del NCI (en inglés) ► NCI-supported Research about HPV - National Cancer Institute
Vacunas contra el VPH para varones
Gardasil también ha sido autorizada para el uso en niños varones. La aprobación inicial para su uso en niños varones en el 2009, se otorgó para la prevención de las verrugas genitales dado que Gardasil, a diferencia de Cervarix, también protege contra otros dos tipos de VPH: VPH-6 y VPH-11, que son la causa principal de verrugas genitales.
Sin embargo, en diciembre del 2010, se amplió la autorización para incluir su uso para la prevención del cáncer de ano, otra enfermedad asociada a la infección por el VPH-16 y VPH-18. Dado que la autorización para el uso en niños varones es tan reciente, este artículo se concentra solo en el uso de la vacuna contra el VPH en niñas y mujeres
página NCI:
Boletín del Instituto Nacional del Cáncer - 24 de mayo de 2011 - National Cancer Institute
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