Hemoglobinuria Paroxística Nocturna (HPN): Cerca de 200 mutaciones distintas en el gen de la HPN dificultan su estudio

Ana Villegas

Diariomedico.com
ESPAÑA
ENFERMEDADES RARAS. EL FÁRMACO PALIATIVO ECULIZUMAB, OPCIÓN EFICAZ PARA EVITAR EL TRASPLANTE MEDULAR
Cerca de 200 mutaciones distintas en el gen de la HPN dificultan su estudio

Madrid ha acogido este fin de semana el I Congreso Nacional de Hemoglobinuria Paroxística Nocturna (HPN). El único tratamiento curativo para esta enfermedad rara es el trasplante de médula, pero por su invasividad su uso está muy restringido. Eculizumab, tratamiento paliativo que parece aumentar la supervivencia, ha cambiado el abordaje terapéutico.

José A. Plaza Ramos - Lunes, 2 de Noviembre de 2009 - Actualizado a las 00:00h.

Mutaciones en el gen PIG1, que impide la fabricación de una sustancia necesaria para que ciertas proteínas se fijen a la membrana celular en glóbulos rojos, son la causa principal de que más de 200 personas padezcan en España hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN). La edad media de aparición es entre los 30 y los 40 años, aunque un 20 por ciento de casos se diagnostica en la edad infantil o en la adolescencia.

Se trata de una enfermedad rara que se acompaña de anemia hemolítica intravascular, un defecto que puede derivar en trombosis (primera causa de muerte en estos pacientes) y en diferentes grados de afectación medular, neutropenia y plaquetopenia. Ana Villegas, hematóloga del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid, la califica como "una enfermedad que siempre ha atraído a los hematólogos por su compleja patogenia y etiopatología".

Tres tipos de HPN
Algunos de estos "especialistas apasionados por la enfermedad" se han dado cita este fin de semana en Madrid con motivo del I Congreso Nacional de HPN España. La patología se clasifica en tres grupos, según ha explicado Villegas a Diario Médico. La forma clásica se caracteriza por la hemólisis intravascular y un porcentaje de células HPN por encima del 50 por ciento, y se da en el 25-30 por ciento de los casos.

El segundo tipo está asociado a otras enfermedades, principalmente aplasia medular y síndrome mielodisplásico, y el número de células HPN es más bajo. También hay pancitopenia, pero generalmente no hay crisis hemolíticas y, si aparecen, son intermitentes.

La tercera tipología se denomina subclínica; también se asocia a síndromes mielodisplásicos, pero hay una población muy pequeña de células HPN, inferior al uno por ciento. Aunque esta clona celular puede aumentar en esta forma, "no hay que optar por tratamiento específico".

El diagnóstico se realiza actualmente por citología de flujo, estudiando dos poblaciones: "No sólo los hematíes, porque al destruirse pueden dar resultados bajos que estén falseados, sino también neutrófilos".

Diagnóstico diferencial
Se trabaja sobre dos marcadores, los anticuerpos monoclonales CD 66 y CD 59, y además es necesario hacer un diagnóstico diferencial con otras anemias hemolíticas que también son intravasculares, como las autoinmunes. El test de Coombs debe ser negativo para diagnosticar HPN.

El único tratamiento curativo de la enfermedad es el trasplante de progenitores hematopoyéticos, que tiene una gran morbimortalidad: "Queda reducido para una minoría de casos. Se usa en formas clásicas de HPN con un aumento considerable de la hemólisis que no se corrige con el anticuerpo monoclonal eculizumab, y en personas con trombosis de repetición graves".

Villegas cree que la opción del trasplante "hay que sopesarla mucho debido a los efectos secundarios". Por ello, la primera opción en estos casos clásicos es el citado eculizumab, que no es curativo pero sí paliativo: "Mejora mucho la enfermedad en un 30 por ciento de pacientes y se cree que, al suprimir los síntomas, alarga la supervivencia media". Además, impide astenias profundas, eleva la calidad de vida, reduce las transfusiones y disminuye las trombosis. Su eficacia ha provocado que inmunosupresores y corticoides se dejen de lado, aunque aún disponen de indicaciones en casos específicos.

Numerosas mutaciones
No se sabe por qué el gen PIG1 muta, abriendo la puerta a la enfermedad: "La HPN necesita de dos factores: que el gen esté alterado y que haya una expansión clonal de la médula".

El problema es que "se han hallado más de 180 diferentes mutaciones en el gen, lo que hace muy difícil estudiar la patología". Además, la proteína para la que codifica el gen es producida por otros muchos más genes; pero sólo PIG-1 origina la HPN.


REMISIONES ESPONTÁNEAS
Ana Villegas cree que es posible cronificar la enfermedad. Su evolución es variable, "ya que hay formas muy graves que provocan el fallecimiento al cabo de un año por trombosis de repetición en órganos vitales, pero también casos en los que el paciente vive toda la vida con una sintomatología mínima". Además, se han detectado varios casos en los que la enfermedad remite de forma espontánea; esto ocurriría hasta en el 10 por ciento de afectados: "La HPN se puede curar, pero no se sabe cómo ni por qué. No hay pistas aún, por lo que queremos hacer estudios sobre los pacientes en los que la enfermedad ha remitido para hallar algún patrón en su biología molecular". El problema es que la enfermedad es muy rara, y con cifras muy bajas de afectados hay que trabajar sobre un 10 por ciento en los que hay remisión. Por ello, Villegas reitera la importancia de los registros, que ya se están poniendo en marcha.
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