El diagnóstico de cáncer de próstata de muy bajo riesgo significa que hay muy poca probabilidad de que tenga relevancia clínica o que suponga riesgo de muerte.Los resultados de un estudio reciente, el más grande y duradero en su tipo, ofrecen pruebas sólidas que respaldan un enfoque conservador para tratar el cáncer de próstata en algunos hombres. Este no fue un estudio clínico con distribución al azar sino el análisis a largo plazo de una cohorte de hombres con un diagnóstico de lo que se llama cáncer de próstata de muy bajo riesgo. En lugar de optar inmediatamente por la cirugía o la radioterapia, estos hombres decidieron seguir el proceso llamado vigilancia activa en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins.
El diagnóstico de cáncer de próstata de muy bajo riesgo significa que la enfermedad tiene muy poca probabilidad de adquirir relevancia clínica o de representar un riesgo de muerte. A estos hombres se les podía mantener bajo una vigilancia activa, de acuerdo con el estudio, y solo un modesto porcentaje llegó a requerir algún tipo de tratamiento sin que ninguno falleciera por cáncer de próstata. Los resultados fueron publicados el 4 de abril en la edición electrónica de la revista Journal of Clinical Oncology (JCO).
Como ocurre con el cáncer de próstata en general en los Estados Unidos, la mayoría de los hombres del estudio tenía 65 años o más. Los resultados ofrecen una evidencia muy sólida de que la vigilancia activa es la "opción preferida" para la mayoría de los hombres de este grupo etario con un muy bajo riesgo de enfermedad, dijo el investigador principal del estudio, doctor H. Ballentine Carter. De hecho, prosiguió, "hay pruebas abrumadoras de que los hombres mayores de 65 años con un grado muy bajo de enfermedad deberían preguntarse primero si es adecuado recibir algún tratamiento en lugar de cuestionarse inicialmente el tratamiento que deben seguir".
Es difícil sobreestimar la relevancia clínica de los hallazgos, enfatizó el doctor Carter. Entre los 217 000 hombres que todos los años reciben un diagnóstico de cáncer de próstata en los Estados Unidos, una proporción considerable presenta enfermedad de bajo o de muy bajo riesgo. La gran mayoría es remitida inmediatamente a algún tipo de tratamiento, incluidos los hombres de 75 años o más, pese a que para muchos sería poco probable que experimenten síntomas significativos y mucho menos que mueran por cáncer de próstata.
La selección de pacientes y el cumplimiento terapéutico son clave
En Hopkins, el programa de vigilancia activa consiste en un chequeo semestral y una biopsia anual. El doctor Carter explicó que es muy importante seleccionar los pacientes idóneos.
De los 769 hombres inscritos en el programa de vigilancia activa en Hopkins entre 1995 y el 2010, aproximadamente el 80 por ciento tenía un riesgo muy bajo de evolución de la enfermedad. Este riesgo mínimo se determina por factores como el puntaje de Gleason (método común para medir el grado de invasión del tumor) y la diseminación del cáncer en las muestras de biopsias o biopsias centrales de la glándula prostática. (Ver recuadro con todos los factores).
El resto de los participantes se sometió a una biopsia que descartó la enfermedad de muy bajo riesgo, explicó el doctor Carter. Estos hombres, agregó, eran por lo general mayores y tenían otros problemas de salud, por lo que había una inclinación mayor a la vigilancia activa en lugar de la cirugía o la radioterapia, ambas de las cuales comportan efectos secundarios de importancia.
La adhesión a estas recomendaciones ha sido muy grande, indicó el equipo de Hopkins, ya que casi el 90 por ciento de los participantes tuvo biopsias anuales.
Si bien ninguno de los hombres del estudio falleció por cáncer de próstata, 255 recibieron algún tipo de tratamiento, de los cuales el 74 por ciento lo hicieron debido a que su enfermedad fue reclasificada con base en los hallazgos de una biopsia anual.
En general, el 41 por ciento de los hombres del estudio no requirió de ningún tipo de tratamiento aun después de 10 años de monitorización, lo que constituye un resultado "sobresaliente", señaló el doctor Bhupinder Mann, de la División de Diagnóstico y Tratamiento Oncológico del NCI. "Este estudio se suma a la evidencia acumulada de que en pacientes cuidadosamente seleccionados, la vigilancia activa no supone riesgos".
Los resultados "avalan fuertemente" las rectificaciones recientes a las directrices para el tratamiento del cáncer de próstata hechas por la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN), declaró su director, doctor James L. Mohler, del Instituto Oncológico Roswell Park. Las directrices actualizadas el año pasado recomiendan que los médicos aconsejen la vigilancia activa de la enfermedad a los hombres con cáncer de próstata de muy bajo riesgo y una esperanza de vida de hasta 20 años.
El doctor Mohler consideró que este tipo de hallazgos en la vigilancia activa, aunados a las investigaciones relacionadas al creciente problema del sobrediagnóstico y el sobretratamiento del cáncer de próstata a partir de las pruebas de detección con el APE (PSA en inglés), parecen estar causando un impacto en el ámbito comunitario.
"Creo que los hombres y sus médicos están más concientizados sobre el problema del tratamiento excesivo", dijo.
Prueba de esto, prosiguió el doctor Mohler, es el estudio START, un estudio clínico de fase III encabezado por el NCI de Canadá, en colaboración con el NCI de los Estados Unidos, en el cual los hombres que reciben un diagnóstico de enfermedad de bajo o muy bajo riesgo son asignados al azar a vigilancia activa o a tratamiento inmediato. Cuando se inició el estudio en el 2007, la mayoría de los hombres declinó participar porque no quisieron asumir el riesgo de quedar en el grupo de vigilancia activa. "Ahora, la mayoría no quiere participar porque prefiere la vigilancia activa", apuntó el doctor Mohler.
Resulta fundamental contar con un sistema para garantizar un buen seguimiento de los hombres que optan por la vigilancia activa que consista en recordatorios para sus chequeos y biopsias, recalcó el doctor Carter.
Por el momento, el programa de vigilancia en Hopkins lo maneja un administrador mediante un proceso manual, pero está por introducirse un método en la web para monitorizar y dar seguimiento a los pacientes, agregó.
Los enfoques pueden variar
Si bien las pruebas a favor de la vigilancia activa continúan acumulándose, todavía no se ha establecido el manejo idóneo del proceso, observó el doctor Mann. Esto ocurre especialmente con la forma en que se monitoriza la evolución de la enfermedad en el paciente.
En Hopkins, el seguimiento comprende chequeos y biopsias anuales. Cualquier reclasificación de la enfermedad se basa habitualmente en los resultados de la biopsia, como un cambio en el puntaje de Gleason, lo cual puede llevar a recomendar tratamiento. Pero muchos otros centros, como el Roswell Park, no requieren de biopsias regulares en los hombres que prefieren la vigilancia activa. En lugar de ello, utilizan un tipo de análisis de lo que se conoce comúnmente como cinética del APE, que consiste en una evolución del APE con el tiempo (por ejemplo, la duplicación de los niveles de APE en un tiempo determinado).
Sin embargo, los resultados de varios estudios han puesto en duda el valor de la cinética del APE como método inicial para identificar o controlar el cáncer de próstata. Con base en su experiencia, la cinética del APE "no es un método fiable para predecir la presencia de cánceres de alto grado en casos individuales", apuntó el equipo de Hopkins en la revista JCO. "Por tanto, si el objetivo de la vigilancia es identificar y tratar cánceres de riesgo elevado, creemos que las biopsias anuales son necesarias para garantizar la seguridad del paciente".
Pero las biopsias regulares tampoco están exentas de riesgos. Un pequeño porcentaje de hombres termina en el hospital con infecciones resistentes a los antibióticos como consecuencia de una biopsia en la próstata, observó el doctor Mohler, y las biopsias repetidas pueden causar inflamación y formación de tejido cicatricial que llevarían a descartar la cirugía preservación de nervios para tratar el cáncer de próstata en algunos pacientes cuya enfermedad ha evolucionado.
De acuerdo con el doctor Carter, los investigadores de Hopkins están estudiando la posibilidad de extender los intervalos de las biopsias habituales en los hombres que no hayan mostrado señales de evolución de la enfermedad en dos biopsias consecutivas sin que esto represente riesgos. Mientras tanto, añadió el doctor Mohler, la red NCCN está revisando sus directrices en función de los datos de los grandes programas de vigilancia activa en Hopkins, la Universidad de Toronto y la Universidad de California, en San Francisco, con el fin de proporcionar recomendaciones para el uso de un enfoque conservador en los hombres que busquen posponer el tratamiento.
Contaremos próximamente con una visión más clara sobre el tema, dijo el doctor Mann. Además del estudio clínico START, en el que se dará seguimiento usando tanto valores del APE como biopsias centrales de próstata, se está realizando en el Reino Unido un estudio clínico similar con el fin de analizar el comportamiento del APE en la monitorización de los pacientes. Por otra parte, en diciembre, el NCI y los CDC han convocado a la Conferencia de los NIH sobre el Estado de la Ciencia (NIH State-of-the-Science Conference) para revisar la función de la vigilancia activa en el control del cáncer de próstata localizado y para orientar las investigaciones futuras en esta área.
—Carmen Phillips
Definición del cáncer de próstata de muy bajo riesgo
La definición que establece el hospital Johns Hopkins sobre el cáncer de próstata de muy bajo riesgo es similar a la de la NCCN. Para el estudio publicado en la revista JCO, muy bajo riesgo fue definido como:
Estadio clínico T1c (tumor no palpable, biopsia recomendada como resultado de niveles anormales de APE)
Puntaje de Gleason de 6 o menos
Densidad de APE (proporción del APE frente a la dimensión de la glándula prostática) de 0,15 ng/mL o menos
Dos biopsias centrales o menos en las cuales hay presencia de cáncer y menos de 50 por ciento de cáncer presente en cualquiera de las biopsias realizadas.
la página NCI contiene numerosos vínculos que amplían el conocimiento sobre el tema:
Boletín del Instituto Nacional del Cáncer - 24 de mayo de 2011 - National Cancer Institute
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